HIV e Tuberculose: Interações farmacológicas entre nevirapina (ou efavirenz) e rifampicina/isoniazida em indivíduos infectados pelo HIV e com tuberculose activa (Maputo, Moçambique, entre 2007 e 2011)

Abstract

O presente trabalho se constitui de dois estudos clínicos realizados em Maputo, Moçambique, dos quais participaram 570 pacientes com coinfecção pelo HIV e tuberculose. Seus objetivos principais foram: a) determinar os parâmetros farmacocinéticos da rifampicina e da isoniazida na ausência e na presença da terapia antirretroviral (TARV) e b) comparar as concentrações plasmáticas da nevirapina e do efavirenz em vigência do tratamento para a tuberculose e após a sua descontinuação. Os dois estudos foram parte do ensaio clínicoANRS12146-CARINEMO, cujo objectivo foi comparar a eficácia e tolerância da terapia antirretroviral com base em nevirapina ou efavirenz quando coadministrada com a terapia padrão antituberculose. O tratamento para tuberculose foi composto por doses diárias de rifampicina e isoniazida, durante 6 meses, associadas a pirazinamida e etambutol nos dois primeiros meses. A TARV foi iniciada entre 4 e 6 semanas do tratamento para a tuberculose e os pacientes foram randomizados para receber nevirapina sem dose escalonada (200 mg duas vezes ao dia) ou efavirenz (600 mg dose única diária), ambos combinados com lamivudina e estavudina. Para os estudos da farmacocinética da rifampicina e da isoniazida, as amostras de sangue foram colhidas em intervalos regulares, após a administração matinal de uma dose fixa combinada de medicamentos antituberculose Para a avaliação da concentração pré-dose de nevirapina e da concentração 13.5 horas de efavirenz, as amostras foram colhidas na semana 12 (na presença de tratamento antituberculose) e nas semanas 36 e 48 (ao final do tratamento antituberculose), após o início da TARV, em 526 pacientes. Num subgrupo de 62 pacientes, os níveis de nevirapina e efavirenz também foram determinados nas semanas 1, 2, 3 e 4 da TARV. As doses plasmáticas de medicamentos antituberculose e antirretrovirais foram analisadas por técnicas validadas. Observou-se que os parâmetros farmacocinéticos da rifampicina e isoniazida não foram alterados de forma clinicamente significativa quando combinados com nevirapina ou efavirenz em pacientes com imunodepressão severa associada ao HIV. A evolução clínica dos pacientes foi favorável, como uma possível consequência do tratamento para a tuberculose e do aumento das contagens T CD4+, devido à TARV. Adicionalmente, a não utilização da dose escalonada permitiu obter níveis elevados da nevirapina no início do tratamento; no entanto, a diminuição subsequente da sua concentração foi preocupante. Por outro lado, a concentração do efavirenz foi menor após a descontinuação do tratamento da tuberculose. Nos pacientes com coinfecção HIV e Tb, o regime da TARV contendo efavirenz (600 mg por dia) foi menos comprometido pelo uso concomitante da rifampicina do que o regime contendo a nevirapina (400 mg por dia, sem a dose escalonada). A baixa exposição aos medicamentos, o sexo masculino e a presença de HbsAg mostraram-se importantes fatores preditivos de falência do tratamento em pacientes que iniciam a TARV com o regime baseado em nevirapina