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https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/3676
ANÁLISE DE ERROS EM PROCESSOS DE ASSISTÊNCIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Assistência ao Paciente
Erros de Medicação
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal
Lerner, Renata Bandeira de Melo Escovêdo | Date Issued:
2005
Advisor
Affilliation
Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira. Departamento de Ensino. Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Abstract in Portuguese
Erros em processos de assistência é um tema atual e de grande importância, pois pode ocasionar aumento da morbimortalidade dos pacientes, prolongando o tempo e o custo da internação hospitalar. Recém-nascidos (RNs) internados em UTI neonatal são particularmente suscetíveis a erros, pois apresentam características de risco, necessitam da aplicação de alta tecnologia e de prescrição individualizada.Objetivo: determinar a incidência de erros em processos de assistência em uma UTI neonatal e relacioná-los com as características clínicas dos recém-nascidos, a complexidade assistencial e a disponibilidade de recursos humanos e tecnológicos.Metodologia: realizamos um estudo tipo coorte na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto Fernandes Figueira. Foram estudados todos os prontuários dos recém-nascidos internados na UTI, até o sétimo dia de vida, no período de Novembro de 2003 à Janeiro de 2004, buscando evidenciar erros ou falhas no processo assistencial pela análise dos prontuários e das prescrições médicas.Resultados: Foram analisados 73 prontuários no período do estudo, destes, 40 (55 por cento) continham algum erro no processo de assistência. Considerando o tempo médio de internação de 5 dias e o número de pacientes admitidos no período estudado (73), foram avaliados 370 dias de internação hospitalar. Durante este período foram observados 95 erros o que equivale à um erro à cada 3,9 dias de internação. Entre os pacientes que tiveram erro, o número médio de erros foi 2 variando de 1 até 9 erros. O erro mais comumente encontrado foi o erro medicamentoso 80 (84 por cento), seguido de omissão 8 (8,4 por cento) e erro de procedimento 7 (7,4 por cento).Dentre os erros medicamentosos o mais freqüente foi ocasionado poar velocidade de infusão incorreta de fluídos intravenosos, seguido de dose incorreta de medicação.Recém-nascidos que tiveram erro no processo assistencial eram significantemente mais prematuros, tinham menores pesos de nascimento e permaneceram mais tempo internados (p <0,05).Conclusão: A incidência de erros em processos de assistência em recém-nascidos de alto risco que necessitam de cuidado complexo e ficam internados por tempo mais prolongado é alta.Características específicas dos pacientes e estruturais do serviço estão associadas com aumento do risco de erros assistenciais.É necessário implementar práticas para reduzir e limitar a incidência de erros nesta população vulnerável.
DeCS
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