“Mortalidade neonatal: assistência pré-natal em municípios do Nordeste do Brasil” por Adriana de Freitas Rocha Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública. Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt Segundo orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Borges de Souza Júnior Rio de Janeiro, julho de 2013. 1 Esta dissertação, intitulada “Mortalidade neonatal: assistência pré-natal em municípios do Nordeste do Brasil” apresentada por Adriana de Freitas Rocha foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof.ª Dr.ª Pauline Lorena Kale Prof.ª Dr.ª Rosa Maria Soares Madeira Domingues Prof.ª Dr.ª Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt – Orientadora principal Dissertação defendida e aprovada em 10 de julho de 2013. 2 AUTORIZAÇÃO Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores. Rio de Janeiro, 10 de julho de 2013. ____________________________ Adriana de Freitas Rocha Serviço de Gestão Acadêmica - Rua Leopoldo Bulhões, 1.480, Térreo – Manguinhos-RJ – 21041-210 Tel.: (0-XX-21) 2598-2702 / 2702 ou 08000-230085 Tel./Fax: (0-XX-21) 2598-2727 E-mail: mestradosp@ensp.fiocruz.br Homepage: http://www.ensp.fiocruz.br 3 Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública R672 Rocha, Adriana de Freitas de. Mortalidade neonatal: assistência pré-natal em municípios do Nordeste do Brasil. / Adriana de Freitas de Rocha. -- 2013. 126 f. : mapas; tab. ; graf. Orientador: Bittencourt, Sonia Duarte de Azevedo Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2013. 1. Cuidado Pré-Natal. 2. Mortalidade Neonatal. 3. Estudos de Casos e Controles. 4. Fatores de Risco. 5. Brasil. I. Título. CDD - 22.ed. – 304.640981 4 À minha mãe, Mônica, pelo amor e carinho dedicado no dia a dia. Às crianças que perderam suas vidas precocemente. Às mulheres que, apesar de todo sofrimento da perda de um filho, tiveram a generosidade em participar da pesquisa, contribuindo para o conhecimento das causas da mortalidade infantil. 5 Gratidão, A Deus, pela vida e oportunidade de realizar este estudo, sendo mais uma vitória. Aos amigos, que me incentivaram a iniciar o mestrado. Aos que entraram na minha vida no curso desta caminhada, torceram, deram força e incentivo para que eu conseguisse realizar o trabalho, sendo fundamental o apoio e carinho através das ligações, mensagens e compreensão com minhas constantes ausências. Tenho um agradecimento especial às amigas, Amanda Miranda, Angela Barreto e Mônica Rocha que dividiram comigo as angústias do mestrado e pacientemente me ouviram, aconselharam e se colocaram à disposição para auxiliar. Aos orientadores, Sonia e Paulo, por compartilharem comigo seus conhecimentos que muito contribuíram para o meu crescimento profissional. Aos amigos da subárea, Processo Saúde-Doença, Território e Justiça Social, pelo agradável convívio nas aulas e fora delas, pelas trocas de experiências e apoio. Ao meu irmão, Anderson, pelo apoio e carinho demonstrado com seu jeito peculiar. Ao Lucas, pelo carinho e compreensão na fase mais decisiva do mestrado. Os meses finais foram intensos e cheios de surpresas e sua escuta foi de grande importância. À todo o grupo de pesquisa “Epidemiologia e Avaliação de Programas sobre a Saúde Materno Infantil” que vem me acolhendo e colaborando para meu aprendizado. À equipe da pesquisa “Condições de Nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte nas regiões norte e nordeste do Brasil e Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais”. À Rosa e Pauline, que se disponibilizaram a fazer parte da banca e muito contribuíram com suas considerações. 6 “Para mudar o mundo, primeiro é preciso mudar a forma de nascer.” Michel Odent, 1981 7 RESUMO Devido ao componente neonatal tornar-se principal na mortalidade infantil, cada vez mais, se relaciona os indicadores de mortalidade com os cuidados no período da gestação e no nascimento. O objetivo do estudo foi descrever a assistência pré-natal em 31 municípios do Nordeste brasileiro segundo avaliação dos gestores de saúde e por meio de entrevistas às mães dos recém-nascidos que evoluíram para óbito neonatal e os sobreviventes. Foi realizado um estudo do tipo caso controle, no qual observou-se a distribuição dos óbitos neonatais a partir de variáveis relacionadas à assistência pré-natal. Foram definidos como casos todos os óbitos neonatais ocorridos no ano de 2008 e controles os nascidos vivos, deste mesmo ano, que sobreviveram ao primeiro ano de vida. Para descrever a assistência pré-natal nos municípios foi aplicado questionário padronizado aos secretários municipais de saúde e realizada análise descritiva das variáveis com distribuição da frequência nos municípios. Para descrever o perfil das mães dos casos e controles e avaliar a associação entre o desfecho e cada variável independente da assistência pré-natal, entrevistaram-se as mães dos recém-nascidos. Os resultados foram apresentados a partir da análise descritiva e posteriormente distribuição da frequência, calculo do Odds Ratio não ajustado (OR) e intervalo de confiança de 95%. No estudo, a assistência pré-natal mostrou associação com o óbito neonatal para as variáveis: não realizar o pré-natal (OR=8,42), realização de até 3 consultas de pré-natal (OR=6,79), inadequação do local de realização do pré-natal para as gestantes de risco (OR=3,16), não receber o cartão da gestante (OR=2,61) e não realizar alguns procedimentos (exames OR= 1,67; prescrição de sulfato ferroso OR=1,80). Em populações expostas a maiores risco, como a de estudo, o pré-natal desempenha um importante papel na prevenção de desfechos negativos. Uma otimização das consultas do pré-natal, com melhor aproveitamento do contato profissional e a gestante, pode contribuir para que os procedimentos mínimos sejam alcançados e que possíveis complicações possam ser identificadas em tempo oportuno. Descritores: mortalidade infantil, mortalidade neonatal, assistência pré-natal, fatores de risco, estudo caso-controle. 8 LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS Figura 1. Evolução da mortalidade na infância e infantil neonatal no mundo, 1990 a 2011. 14 Figura 2. Tendência da mortalidade na infância e as causas no Brasil, 1990 a 2011. 15 Figura 3. Modelo de determinantes sociais em saúde proposto por Dahglren & Whitehead, (1992). 22 Figura 4. Modelo Hierarquizado para a Mortalidade Infantil Neonatal no Estado do Rio de Janeiro. 24 Figura 5. Taxa de mortalidade infantil nos municípios do Brasil, 1990, 1995, 2000 e 2005. 29 Figura 6. Evolução da taxa de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos) no Brasil e regiões, 1990/2008* e projeções até 2015 (Brasil). 30 Figura 7. Mapa da região Nordeste do Brasil. 39 Quadro 1. Comparativo das informações demográficas do Brasil e Nordeste, 2010. 39 Quadro 2. Indicadores demográfico, econômico e social dos 31 municípios do Nordeste. 41 Quadro 3. Etapa, unidade de análise e fonte de informação. 43 Tabela 1. Frequência e proporção da oferta de estabelecimentos de saúde em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. 52 Tabela 2. Frequência e proporção da organização do serviço e assistência ao pré-natal em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. 53 Tabela 3. Distância (km) e tempo gasto (minutos) no deslocamento de gestantes de alto risco que precisam realizar as consultas fora do seu município de residência. 53 Tabela 4. Frequência e proporção dos recursos humanos em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. 54 Tabela 5. Frequência e proporção da disponibilidade de material para a assistência pré- natal em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. 54 Tabela 6. Frequência e proporção da disponibilidade dos exames da rotina do pré-natal em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. 55 Tabela 7. Distribuição de casos e controles, odds ratio não ajustada (OR), intervalo de confiança de 95%, segundo variáveis socioeconômicas, demográficas e obstétricas nos 31 municípios da região Nordeste, Brasil, 2008. 57 Tabela 8. Distribuição de casos e controles, odds ratio não ajustada (OR), intervalo de confiança de 95% segundo variáveis da atenção pré-natal em 31 municípios da região Nordeste, Brasil, 2008. 60 Tabela 9. Distribuição dos casos e controles segundo variáveis exames e rotina clínica proposta, Região Nordeste, 2008. 62 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIDS: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária BA: Bahia BPN: Baixo Peso ao Nascer CDSS: Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde CIT: Comissão Intergestores Tripartite CMI: Coeficiente de Mortalidade Infantil CNDSS: Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde CONASEMS: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde DPT: Tríplice bacteriana (difteria, tétano e coqueluche) DSS: Determinantes Sociais da Saúde DST: Doenças Sexualmente Transmissíveis ENSP: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca ESF: Estratégia de Saúde da Família FIOCRUZ: Fundação Oswald Cruz HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana Hb: Hemoglobina Ht: Hematócrito IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH: Índice de Desenvolvimento Humano Km: Quilômetro MI: Mortalidade infantil MS: Ministério da Saúde NV: Nascidos Vivos ODM: Objetivos de Desenvolvimento do Milênio OMS: Organização Mundial da Saúde ONU: Organização das Nações Unidas OR: Odds Ratio PE: Pernambuco PIB: Produto Interno Bruto PI: Piauí 10 PNH: Política Nacional de Humanização PN: Pré-natal RDC: Resolução da Diretoria Colegiada RN: Recém-nascido SAMU: Sistema de Atendimento Móvel de Urgência SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade SINASC: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SMS: Secretaria Municipal de Saúde SUS: Sistema Único de Saúde TRO: Terapia de Reidratação Oral UBS: Unidade Básica de Saúde UCI: Unidade de Cuidados Intensivos UNESCO: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura UTI: Unidade de Tratamento Intensivo 11 SUMÁRIO 1. APRESENTAÇÃO ...................................................................................................... 12 2. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 14 2.1. Pressuposto ............................................................................................................... 17 3. JUSTIFICATIVA......................................................................................................... 18 4. OBJETIVOS ................................................................................................................ 19 4.1. Geral ......................................................................................................................... 19 4.2. Específicos ................................................................................................................ 19 5. REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................... 20 5.1. Determinantes da Mortalidade Infantil....................................................................... 20 5.2. Políticas em saúde materno-infantil ........................................................................... 25 5.3. Mortalidade Infantil: Brasil e Região Nordeste .......................................................... 29 5.4. Saúde materna e infantil ............................................................................................ 31 5.4.1. Características da assistência pré-natal ............................................................ 32 6. SUJEITOS E MÉTODOS ............................................................................................ 36 6.1. Desenho de estudo................................................................................................ 36 6.2. Definição do Plano Amostral ................................................................................ 36 6.2.1. Seleção dos municípios................................................................................... 36 6.2.2. População de estudo e período de referência ................................................... 38 6.3. Área de Estudo ..................................................................................................... 38 6.4. Coleta e processamento dos dados ........................................................................ 42 6.5. Procedimentos metodológicos e fonte de dados .................................................... 43 6.5.1. Descrição da assistência pré-natal nos municípios de estudo ........................... 43 6.5.2. Descrição do perfil das mães dos recém-nascidos............................................ 45 6.5.3. Análise dos óbitos neonatais segundo a assistência pré-natal. .......................... 47 6.6. Análise dos dados ................................................................................................. 49 7. ASPECTOS ÉTICOS................................................................................................... 50 8. RESULTADOS............................................................................................................ 51 8.1. Descrição da assistência pré-natal nos municípios de estudo ................................. 51 8.2. Descrição do perfil das mães dos recém-nascidos ................................................. 55 8.3. Análise dos óbitos neonatais segundo a assistência pré-natal................................. 58 9. DISCUSSÃO ............................................................................................................... 63 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 69 11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 70 12. ANEXOS ..................................................................................................................... 78 12 1. APRESENTAÇÃO A proposta inicial para esta dissertação surgiu como consequência dos conhecimentos e aprendizados adquiridos no campo da saúde pública e com o grupo de pesquisa "Epidemiologia e Avaliação de Programas sobre a Saúde Materno Infantil" do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). A escolha do tema “Mortalidade Infantil” advém dessas experiências, em particular do trabalho realizado nas regiões Norte e Nordeste do Brasil, que me trouxeram algumas inquietações ao vivenciar a realidade da população que reside nestes locais. Experiência não só de trabalho, mas também de vida. Única, envolvente, rica e intensa. Durante o ano de 2010 viajei por algumas cidades dessas regiões, junto a uma equipe, coordenada por pesquisadores do departamento de Epidemiologia da Ensp em trabalho de campo para a pesquisa “Condições de nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte nas regiões Norte e Nordeste do Brasil e no Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais”. O interesse se manifesta por verificar a relevância do assunto, uma vez que as taxas de mortalidade infantil no país ainda estão acima do desejado e com grandes disparidades inter-regionais e intra-regionais. Diferenças que continuam a existir dentro de uma mesma cidade entre as áreas urbanas e rurais e até dentro das áreas urbanas onde a concentração dos óbitos está na população mais pobre (MS, 2004). Por reconhecer que há grandes contrastes sociais no país que interferem na distribuição das mortes infantis, vejo reforçada a importância de identificar seus determinantes que implica, entre outros, conhecer o contexto socioeconômico (saneamento, condições de trabalho, nível de instrução dos responsáveis, situação conjugal da mãe...) e de saúde (disponibilidade e atuação dos serviços de saúde) nos quais as populações estão inseridas. Conhecer o processo que leva à mortalidade infantil permite identificar possíveis impactos que mudanças sociais, econômicas e políticas causam em determinada sociedade, já que a maioria dos óbitos infantis é prevenível. Ao refletir sobre as razões que me despertaram o desejo por esse assunto, além da contribuição das disciplinas cursadas no mestrado, chamou a atenção o processo saúde doença de crianças no seu primeiro ano de vida na tentativa de compreender os níveis que o 13 envolvem. Apesar de não ser um tema novo, entendo que o mesmo ainda é de grande preocupação para a saúde pública do país e merece destaque pelos compromissos firmados. Estas constatações serviram de estímulo para eu conhecer mais sobre os determinantes envolvidos na mortalidade infantil neonatal, período que concentra o maior número de mortes, e principalmente estudar a assistência pré-natal nos municípios da região Nordeste do Brasil. Dessa forma, as questões levantadas neste trabalho têm como proposta analisar a assistência pré-natal recebida pelas mães das crianças participantes da pesquisa, mostrando o olhar dos gestores de saúde sobre a atenção nos municípios em contraponto com a realidade vivida pela população usuária dos serviços. 14 2. INTRODUÇÃO O relatório de 2012 sobre os progressos relativos ao Compromisso pela sobrevivência infantil: Uma promessa renovada (Committing to Child Survival: A Promise Renewed) analisa as tendências das estimativas de mortalidade em crianças e revela que, em todo o mundo, reduções significativas foram alcançadas para óbitos em menores de 5 anos (mortalidade na infância). Nas últimas décadas ocorreu um declínio do coeficiente de mortalidade na infância e esta redução mantém uma tendência contínua. Nos anos 90 a velocidade com que a taxa de mortalidade diminuiu foi de 1,8% ao ano enquanto no período entre 2000 e 2011 essa redução acelerou e passou para 3,2% ao ano (Figura 1) (ONU, 2013). Figura 1. Evolução da mortalidade na infância e infantil neonatal no mundo, 1990 a 2011. Fonte: ONU, 2013. O relatório mostra que o Brasil, em 1990, registrava 58 mortes a cada mil crianças nascidas viva e que este número foi reduzido para 16 em 2011 (Figura 2). No entanto, quando compara-se a taxa de mortalidade na infância com a de outros países, o Brasil ainda ocupa uma posição desfavorável (107) na tabela de mortes infantis (ONU, 2013). A importância do assunto é constatada pelo fato da redução da mortalidade na infância e infantil ser um dos oitos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) que faz parte do acordo assinado em 2000 pelos países membros da Organização das Nações Unidas (ONU) (OPS, 2004). Das mortes na infância, aproximadamente 40% estão entre os recém-nascidos nos seus primeiros 27 dias de vida ou período neonatal. A maioria das mortes neonatais (75%) ocorre durante a primeira semana de vida (componente neonatal precoce), e dessas, entre 25% M ortes por 1.000 nascidos vivos U5MR = Taxa de mortalidade na infância NMR = Taxa de mortalidade neonatal 15 a 45% ocorrem nas primeiras 24 horas. São nos países em desenvolvimento que se concentram a maior parte desses óbitos e pelo menos dois terços deles poderiam ser evitados usando intervenções acessíveis (WHO, 2009). Figura 2. Tendência da mortalidade na infância e as causas no Brasil, 1990 a 2011. Fonte: ONU, 2013. No caso da mortalidade pós-neonatal, período de vida da criança que corresponde dos 28 dias de nascido até 364 dias de vida, as principais causas são as doenças diarréicas, respiratórias e imunopreveníveis e no período neonatal, por infecção, asfixia ao nascer, baixo Apgar e prematuridade (MS, 2011b; MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004). Devido ao componente neonatal tornar-se principal na mortalidade infantil é possível, cada vez mais, relacionar os indicadores de mortalidade com os cuidados no período da gestação, do nascimento e com as condições de saúde do recém-nascido. Isto implica na organização, na oferta de serviços e na qualidade da assistência prestada nos seus diversos níveis de complexidade, além da garantia do acesso (FRANÇA; LANSKY, 2009; MENDES; OLINTO; COSTA, 2006; MS, 2011b; MS, 2011c). Estudos que tiveram como objetivo identificar os fatores associados à mortalidade infantil demonstram associações significativas para variáveis que são indicativas da qualidade da atenção pré-natal como o número de orientações recebidas pela gestante e a realização dos procedimentos clínicos preconizados no pré-natal (ALMEIDA, 2004; MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004; MENDES; OLINTO; COSTA, 2006). Nascimento et al (2012), no estudo do tipo caso-controle realizado na cidade de Fortaleza (Ce) revelou aspectos na determinação das mortes neonatais relacionados à qualidade da assistência pré-natal, bem como a assistência direta ao trabalho de parto. Em M ortes por 1.000 nascidos vivos Causas das mortes (2010) Pneumonia----------------7% Diarréia 3% Malária 0% Neonatal 64% HIV/AIDS 0% Sarampo 0% Meningite 1% Outros 24% 16 estudo realizado em Maringá (Pr) os autores encontraram que 90,2% dos óbitos em menores de 5 anos eram evitáveis, sendo 59,5% por medidas de prevenção e com maior representação entre óbitos neonatais, onde sugerem uma relação direta com a assistência à gestante e ao parto (JODAS ET AL, 2013). Uma vez que o declínio nas taxas de mortalidade infantil, ao longo das décadas, seguiu um padrão diferenciado regionalmente com distinção entre os fatores relacionados ao óbito neonatal e pós-neonatal e as áreas mais e menos desenvolvidas, faz-se necessário a busca por ações eficientes que perpassem pela identificação e combate das desigualdades socialmente determinadas em cada estado e município brasileiro (GUIMARÃES ET AL, 2003). Os valores atuais das taxas de mortalidade infantil são mais elevados nas regiões Norte (21/1000 nascidos vivos) e Nordeste (19,1/1000 nascidos vivos) sendo superior à taxa nacional (16/1000), evidenciando a persistência de desigualdades em saúde entre as regiões geográficas do país (DATASUS, IDB 2013). Em decorrência desses contrastes, a região Nordeste e a Amazônia Legal receberam, em 2008, uma atenção especial do Governo Brasileiro para implementar o Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil visando à diminuição das desigualdades regionais no enfrentamento dos desafios, tais como: a redução do analfabetismo, redução da mortalidade infantil, erradicação do sub-registro civil e fortalecimento da agricultura familiar. A meta é decrescer a mortalidade infantil em, no mínimo, 5% ao ano, com foco na mortalidade neonatal precoce e com destinação de recursos prioritários para a atenção ao parto e à criança nos 207 municípios responsáveis por 50% dos óbitos infantis (MS, 2008). Compreende-se que a redução da mortalidade neonatal depende de mudanças relacionadas às condições de vida da população e das ações definidas pelas políticas públicas de saúde, devendo tanto a gestação como o nascimento serem priorizados na atenção à saúde da população. Nesse sentido, faz-se relevante discutir a complexa cadeia causal da mortalidade infantil uma vez que os níveis, ainda elevados, no Brasil indicam a necessidade de melhor compreender o papel do cuidado pré-natal, da atenção no parto e o cuidado com o recém- nascido no processo de determinação da saúde e morbimortalidade neonatal. Diante do exposto acima, algumas questões norteiam este trabalho: (1) A partir do olhar dos gestores de saúde, como a assistência pré-natal está organizada nos municípios deste estudo? 17 (2) Quais as características socioeconômicas, demográficas e obstétrica das mães das crianças residentes no Nordeste? (3) Como a assistência pré-natal está relacionada ao óbito neonatal nos municípios do Nordeste que fizeram parte deste estudo? 2.1. Pressuposto Este estudo tem como pressuposto que a mortalidade em menores de um ano, principalmente do período do nascimento até 27 dias de vida, tem estreita relação com a qualidade, organização e acesso à atenção pré-natal durante a gestação, além da assistência recebida no momento do parto e os cuidados com o recém-nascido. 18 3. JUSTIFICATIVA Por sua importância social e por apresentar necessidades específicas de políticas públicas, a mortalidade infantil é foco de governos e organizações, sendo pauta constante nos debates sobre saúde e condições de vida. Nesta perspectiva, sendo a redução da mortalidade infantil um dos oito objetivos de desenvolvimento do milênio e pauta para vários programas e ações, este trabalho encontra-se dentro de um contexto global de política pública. Identificar os fatores que estão relacionados à mortalidade infantil é o primeiro passo para a formulação de estratégias que visem à redução dos óbitos infantis. Devido ao componente neonatal responder pela maior concentração na mortalidade infantil, torna-se relevante conhecer e compreender as causas que hoje favorecem os óbitos nesse período da vida. Com este estudo pretende-se identificar a relação entre a ocorrência de óbitos infantis neonatais e a assistência pré-natal em municípios da região Nordeste do país, uma vez que o cuidado durante a gestação de forma acessível e de boa qualidade é estratégia importante capaz de orientar a promoção da saúde e reconhecer fatores de risco que podem levar a um desfecho negativo. 19 4. OBJETIVOS 4.1. Geral Descrever a assistência pré-natal em municípios do Nordeste brasileiro onde ocorreram óbitos neonatais segundo a avaliação dos gestores de saúde e por meio de entrevistas às mães dos recém-nascidos que evoluíram para óbito neonatal e os sobreviventes. 4.2. Específicos Objetivo específico 1: Descrever a assistência pré-natal nos municípios de estudo; Objetivo específico 2: Descrever a população estudada segundo características socioeconômicas, demográficas e obstétricas; Objetivo específico 3: Analisar os óbitos neonatais e recém-nascidos sobreviventes segundo a assistência pré-natal recebida pelas mães. 20 5. REFERENCIAL TEÓRICO 5.1. Determinantes da Mortalidade Infantil Alguns estudos mostram que o interesse em compreender a estreita relação entre mortalidade infantil e os fatores sociais e econômicos é remoto (MONTEIRO, 1982; PÉREZ; GONZÁLEZ; VILLARREAL, 1988; SZWARCWALD; LEAL; JOURDAN, 1992). No início do século XX observava-se que a teoria contagionista, que desconsiderava as condições de vida e trabalho bem como as condições sociais para explicar a situação de saúde, não estava adequada à compreensão da maioria das doenças. Neste momento surgia à percepção de que vários fatores, e não somente uma única causa, estavam relacionados com a ocorrência das doenças. A teoria da multicausalidade caracteriza-se por incluir aspectos relativos à organização da sociedade e à cultura entre os fatores que contribuem para a produção das doenças, sem que constituam necessariamente determinantes do processo (BARATA, 2005). O reconhecimento das limitações dos enfoques exclusivamente preventivas e educacionais na redução das iniqüidades em saúde, desigualdades decorrentes das condições sociais em que as pessoas vivem, e na melhoria dos padrões de saúde das populações é a gênese dos determinantes sociais da saúde, por entender que as relações entre os determinantes e aquilo que determinam é mais complexa do que as relações de causa e efeito (CNDSS, 2008). Assim a redução das iniquidades em saúde tem se apresentado como um novo e importante desafio para a Saúde Pública. Com isso, em resposta à grande preocupação a essas, persistentes e crescentes, iniqüidades, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (CDSS) em 2005 para promover uma conscientização sobre a necessidade em reduzir as iniquidades existentes (WHO, 2011). No Brasil, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde foi criada em 2006 tornando-se o primeiro país a criar sua própria Comissão (CNDSS, 2008). O debate em torno da definição de determinantes sociais da saúde é grande e podemos encontrar algumas definições. A OMS define Determinantes Sociais da Saúde (DSS) como: ‘...as condições em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, bem como os sistemas de saúde. Essas circunstâncias estão moldadas pela distribuição de dinheiro, poder e recursos a nível global, nacional e local’. 21 A CNDSS (2008) define determinantes sociais da saúde como: ‘...as condições mais gerais socioeconômicas, culturais e ambientais de uma sociedade, que relacionam-se com as condições de vida e trabalho de seus membros, como habitação, saneamento, ambiente de trabalho, serviços de saúde e educação, incluindo também a trama de redes sociais e comunitárias’. Raphael, (2004, apud NOGUEIRA, 2009, p. 402) traz em sua obra uma definição para Determinantes sociais da saúde: ‘...são condições sociais e econômicas que influenciam a saúde dos indivíduos, das comunidades e jurisdições como um todo. Determinantes sociais da saúde determinam também se os indivíduos se mantêm são ou se tornam enfermos (uma definição estreita de saúde). Determinantes sociais da saúde também determinam a extensão em relação a qual uma pessoa possui os recursos físicos, sociais e pessoais para identificar e alcançar aspirações, satisfazer necessidades e lidar com o ambiente (uma definição mais ampla de saúde). Determinantes sociais da saúde relacionam-se com a quantidade e qualidade de uma variedade de recursos que uma sociedade torna disponível aos seus membros’. Dahglren & Whitehead (1992), descreveram um dos principais modelos de determinantes sociais em saúde (Figura 3), aceito pela maioria dos pesquisadores em determinantes sociais. Este modelo inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais próxima aos determinantes individuais até uma camada mais distal onde se situam os macrodeterminantes e descreve a saúde como resultante de vários fatores hierarquicamente situados. 22 Figura 3. Modelo de determinantes sociais em saúde proposto por Dahglren & Whitehead (1992). Fonte: Dahglren & Whitehead (1992). Um debate primordial, ao pensar na mortalidade infantil, é conhecer a determinação deste processo. Para Almeida-Filho (2009), compreender as raízes e determinantes das desigualdades em saúde é mais importante que a formulação de métodos para medir a desigualdade em saúde, pois é mais eficiente superar as inequidades (desigualdades) e iniquidades (injustiças) em saúde se compreendermos melhor a dinâmica da determinação social. Os determinantes da mortalidade infantil são múltiplos e complexos relacionando-se às condições de vida da população sendo reflexo dos processos de produção e reprodução social e das iniquidades oriundas do modelo de desenvolvimento econômico. As condições de vida, sendo elas o aprendizado, crescimento, reprodução, trabalho e envelhecimento, estão “determinadas” pelo lugar que cada um ocupa na hierarquia social; o que pode representar também o grau de vulnerabilidade individual a agravos na saúde e suas consequências (TAMBELLINI; SCHÜTZ, 2009). Devido essa complexa relação entre fatores de várias dimensões faz-se necessário a compreensão dos processos de determinação a partir de modelos hierarquizados. Modelos que permitem considerar fatores distintos de acordo com a relevância para o desfecho de interesse. Segundo Mosley e Chen (1984, apud LIMA, 2008) há níveis que influenciam de maneira mais direta ou indireta a mortalidade infantil como os fatores distais (antecedente) agindo 23 indiretamente ao influenciar os fatores intermediários e estes influenciam os fatores proximais (os que agem de maneira mais direta). Muitos fatores são apontados como determinantes do óbito neonatal. As variáveis biológicas referentes à mãe e ao recém-nascido estão entre as causas diretas (proximais) dos óbitos neonatais. A disponibilidade de acesso aos serviços de saúde e a qualidade da assistência prestada no pré-natal, no parto e os cuidados com o recém-nascido são variáveis assistenciais capazes de interferir nos fatores de riscos biológicos para a mortalidade neonatal, bem como as características maternas, portanto, se classificam como determinantes intermediários. Variáveis socioeconômicas encontram-se no nível mais distal e indicam as condições em que a mãe e a família vivem sendo estas capazes de influenciar alguns efeitos das variáveis biológicas e dificultar o acesso a uma adequada assistência no período da gestação e nascimento (MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004). Almeida (2004), em um estudo caso-controle desenvolvido para analisar os principais determinantes da mortalidade neonatal, verificou que entre as variáveis socioeconômicas incluídas no estudo mostraram-se associadas ao óbito neonatal, após análise com níveis hierárquicos de determinação, a renda familiar (ajustada para escolaridade, bens e equipamentos eletrodomésticos, condições inadequadas de moradia e de saneamento básico), o número de moradores no domicílio, a condição de migrante da mãe e o trabalho materno. Em relação à morbidade materna somente a presença de sangramento vaginal em qualquer fase da gestação, internação para o parto precipitada por problema de saúde e o parto realizado até uma hora após a internação permaneceram associados ao óbito neonatal. Geib (2010), em um estudo de coorte, investigou os determinantes sociais e biológicos da mortalidade infantil na zona urbana de Passo Fundo (RS) e encontrou a baixa escolaridade materna como um importante preditor social da mortalidade infantil. O Apgar e o peso ao nascer foram outros determinantes do óbito infantil de maior peso neste estudo. Outros fatores têm sido avaliados, apesar de menos estudados, e entram no cenário que compõe os determinantes da mortalidade infantil: violência à gestante, raça e apoio social (LEAL; GAMA; CUNHA, 2005; MENDES; OLINTO; COSTA, 2006; JOBIM; AERTS, 2008). A diversidade de estudos e políticas voltadas para o tema revela a importância não só em analisar e descrever essa rede de fatores que interferem no curso da vida ainda nos períodos mais precoces, mas também é necessário conhecer a maneira como essa rede se interrelaciona e atua na determinação do óbito neonatal. Esses estudos permitiram a construção de modelos que procuram esquematizar a trama de relações entre os vários níveis dos determinantes da mortalidade neonatal. 24 Investigações sobre o tema destacam que a mortalidade infantil depende de mudanças simultâneas nos fatores sócio-econômicos, demográficos e ambientais além das intervenções de saúde pública (LIMA, 2008; ANDRADE, 2006). Lima (2008) propôs um modelo hierarquizado aplicado à investigação do óbito infantil neonatal no Estado do Rio de Janeiro (Figura 4). Segundo a autora esse tipo de análise mostra-se uma boa opção metodológica, pois permite explicar as associações entre os fatores participantes na cadeia causal da mortalidade infantil neonatal. A idéia de modelos hierarquizados proposto por Castellanos (1997) é de que os determinantes proximais têm relação com a variável dependente que por sua vez são afetados por variáveis sociais. Figura 4. Modelo Hierarquizado para a Mortalidade Infantil Neonatal no Estado do Rio de Janeiro. Fonte: Lima , 2008. 25 Para Myers (1992, apud Barufi, 2009), um estudo com modelo hierarquizado favorece por considerar os variados fatores envolvidos na mortalidade infantil (MI). Assim as principais vantagens são: a interação entre as ciências médica e social e trazer uma dimensão contínua do processo saúde-doença. Deste modo, as causas dos óbitos se devem a um conjunto de fatores que se acumulam o que é entendido como os determinantes socioeconômicos agindo sobre os mecanismos biológicos e por sua vez agindo sobre as condições de saúde do recém-nascido. 5.2. Políticas em saúde materno-infantil Uma das prioridades do governo brasileiro, na área da saúde, são as políticas públicas para atenção à saúde da mulher e da criança. O Brasil possui um histórico na evolução dessas políticas, programas e pactos para o grupo materno-infantil. Em 1983 foi elaborado pelo Ministério da Saúde o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), baseado no conceito de atenção integral à saúde das mulheres. A proposta era uma nova e diferenciada abordagem sobre a saúde da mulher a partir da integralidade e a autonomia corporal. O PAISM inserido no contexto das mudanças ocorridas nas políticas de saúde dos anos 80, que era decorrente da discussão que se realizava desde os anos 70, incorpora em seu conteúdo os princípios da integralidade e universalidade da atenção à saúde (MS, 2013a). Com objetivo central de contribuir para a redução da mortalidade infantil e mortalidade materna, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, através da expansão de cobertura dos serviços de saúde para as áreas mais pobres, em 1991, o Ministério da Saúde formou o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Em 1993, partindo do êxito do PACS, o Programa de Saúde da Família (PSF) foi concebido com proposta de reorganização do SUS e implantação, prioritária, nas áreas de risco (VIANA; POZ, 2005). O Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), instituído em 2000 através da Portaria/GM número 569, tem como objetivo principal assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e recém-nascidos e define os procedimentos mínimos a serem ofertados a todas as gestantes brasileiras. Com isso a proposta é concentrar esforços a fim de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal (MS, 2009). 26 As políticas de saúde no Brasil estão de acordo com os debates no nível global, onde a mortalidade infantil também é pauta. Em 2000 189 países, incluindo o Brasil, membros da Organização das Nações Unidas (ONU) assinaram a Declaração do Milênio denominada Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Ao analisar os maiores problemas mundiais, os países integrantes adotaram um conjunto de 8 objetivos, 18 metas e 48 indicadores com a proposta de combater a pobreza, a fome, algumas doenças, o analfabetismo, a degradação do meio ambiente, a discriminação contra a mulher e comprometendo-se com os princípios dos direitos humanos, governo responsável e democracia. A meta estabelecida para o ODM-4 é reduzir a mortalidade na infância (crianças menores de 5 anos) em dois terços, entre 1990 e 2015. Para o Brasil essa meta implica em reduzir a mortalidade infantil para menos de 18 óbitos por mil nascidos vivos (NV). Mantendo para a mortalidade infantil (crianças menores de 1 ano de idade) a mesma meta de redução a taxa a ser alcançada é de 15,7 óbitos infantis por mil NV (OPS, 2004; MS, 2011a). A proposta para avaliar os progressos para o alcance deste objetivo foi pautada em 3 indicadores: taxa de mortalidade de menores de 5 anos, taxa de mortalidade infantil e proporção de crianças de 1 ano vacinadas contra o sarampo (OPS, 2004). As informações divulgadas pelo “Countdown to 2015 maternal, newborn e child survival”, movimento global que utiliza dados específicos de cada país para estimular e apoiar o progresso do país no sentido de alcançar os ODM relacionados com a saúde, apontou que é possível o Brasil alcançar a meta do ODM-4 antes de 2015 caso a redução média anual se mantenha. Esta foi uma avaliação do desempenho dos 68 países em desenvolvimento que mostra o país entre os 19 com condições de atingir a meta estabelecida (MS, 2010; WHO, 2010). Em conformidade com os ODM, em 2004 foi lançado o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Os princípios do pacto são o respeito aos direitos humanos de mulheres e crianças; a consideração das questões de gênero, dos aspectos étnicos e raciais e das desigualdades sociais e regionais; a decisão política de investimentos na melhoria da atenção obstétrica e neonatal e a ampla mobilização e participação de gestores e organizações sociais (MS, 2013b). Em janeiro de 2006 foi aprovado em reunião da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) o documento das diretrizes do Pacto pela Saúde firmado entre as três esferas de gestão do SUS que abrange as seguintes dimensões: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão. 27 O Pacto pela Vida assumiu o compromisso em torno de seis prioridades que apresentavam impacto sobre a situação de saúde da população tendo como proposta o alcance de objetivos e metas. Uma das prioridades pactuadas foi a redução da mortalidade infantil e materna e tendo como metas: reduzir a mortalidade neonatal em 5%; reduzir em 50% os óbitos por doença diarréica e 20% por pneumonia; apoiar a elaboração de propostas de intervenção para a qualificação da atenção às doenças prevalentes e a criação de comitês de vigilância do óbito em 80% dos municípios com população acima de 80.000 habitantes, em 2006 (MS, 2006). Nas questões relativas às diferenças regionais no risco de morte infantil, o Governo Federal criou em 2006, nas regiões menos desenvolvidas, a Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal. A proposta é aperfeiçoar a assistência neonatal a partir do desempenho dos profissionais de saúde e a qualidade dos cuidados oferecidos às mulheres grávidas e seus filhos (SZWARCWALD, 2012; BRASÍLIA, 2010). Outra atitude do Ministério da Saúde que revela preocupação com a população materno-infantil é a Rede Cegonha, estratégia instituída em 2011, por meio da portaria número 1459, que adota medidas destinadas a assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à criança. O objetivo é fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil e reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. A Rede Cegonha organiza-se a partir de quatro Componentes: I - Pré-Natal, II - Parto e Nascimento, III - Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança e IV - Sistema Logístico: Transporte Sanitário e Regulação. A portaria do MS 650 de 10/2011 define as ações para cada componente:  Pré-natal (PN): realização do PN nas unidades básicas de saúde (UBS) com captação precoce da gestante e qualificação da atenção; acolhimento às intercorrências na gestação com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade; acesso ao pré-natal de alto risco em tempo oportuno; realização dos exames de pré-natal de risco habitual e de alto risco; acesso aos resultados em tempo oportuno; vinculação da gestante desde o pré-natal ao local do parto; qualificação do sistema e da gestão da informação; implementação de estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e 28 reprodutiva; prevenção e tratamento das doenças sexualmente transmissíveis (DST), vírus da imunodeficiência humana (HIV), síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e hepatites e apoio a gestante nos deslocamentos para as consultas de PN e para o local onde será realizado o parto.  Parto e nascimento: suficiência de leitos obstétricos e neonatais (UTI, UCI e Canguru) de acordo com as necessidades regionais; ambiência das maternidades orientadas pela RDC nº 36/2008 da ANVISA; práticas de atenção à saúde baseada em evidências científicas ("Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento"); garantia de acompanhante durante o acolhimento e o trabalho de parto, parto e pós- parto imediato; realização de acolhimento com classificação de risco nos serviços de atenção obstétrica e neonatal; estímulo à implementação de Colegiado Gestor nas maternidades e outros dispositivos de co-gestão tratados na Política Nacional de Humanização (PNH).  Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança: promoção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável; acompanhamento da puérpera e da criança na atenção básica com visita domiciliar na primeira semana após a realização do parto e nascimento; busca ativa de crianças vulneráveis; implementação de estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva; prevenção e tratamento das DST/HIV/Aids e Hepatites e orientação e oferta de métodos contraceptivos.  Sistema Logístico: Transporte Sanitário e Regulação: promoção, nas situações de urgência, do acesso ao transporte seguro para as gestantes, as puérperas e os recém nascidos de alto risco, por meio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) Cegonha, cujas ambulâncias de suporte avançado devem estar devidamente equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais; implantação do modelo "Vaga Sempre", com a elaboração e a implementação do plano de vinculação da gestante ao local de ocorrência do parto e implantação e/ou implementação da regulação de leitos obstétricos e neonatais, assim como a regulação de urgências e a regulação ambulatorial (consultas e exames). O histórico das políticas, programas e pactos demonstram a importância do tema e reconhecem a necessidade de mudanças a serem implementadas no âmbito da saúde materna e infantil para que alcancemos as melhorias necessárias para a vida infantil. 29 5.3. Mortalidade Infantil: Brasil e Região Nordeste A TMI caiu em todo o país, de forma mais acentuada nas regiões Norte e Nordeste, reduzindo as diferenças regionais. Entretanto, nas áreas onde a pobreza é predominante as diferenças persistem com as taxas mais elevadas determinadas pela pior condição social e de saúde (ANDRADE, 2006; CNDSS, 2008). A figura 5 ilustra como o padrão regional da mortalidade infantil se modificou entre os anos 1990, 1995, 2000 e 2005, evidenciando a redução da MI ao longo das décadas, porém não sendo suficiente para que as disparidades desaparecessem. Valores menores são encontrados nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste enquanto uma concentração maior dos óbitos é observada no Norte e Nordeste. Uma maior velocidade na queda dos óbitos na década de 90 justifica-se devido à maior magnitude inicial e estão ligados à ganhos na qualidade de vida da população, como redução da taxa de fecundidade, aumento no nível de escolaridade da mulher, acesso à água segura e a saneamento básico, a serviços de saúde, além de ganhos na renda e redução da concentração de renda (MS, 2010ª; SOUZA; MAIA, 2004). Figura 5. Taxa de mortalidade infantil nos municípios do Brasil, 1990, 1995, 2000 e 2005. Fonte: SVS/MS, 2009. 30 Ao comparar o ano-base (1990), que é o início da série temporal para comparação da tendência de cada um dos ODM, com o ano de 2008 a redução nacional média foi de 60%. O Nordeste tem destaque com queda de 65%, o Sudeste reduziu 57%, Sul 55%, as regiões Norte e Centro-Oeste tiveram o menor declínio 54% cada. Mesmo o Nordeste sendo o que teve melhor desempenho, a região continuou com a maior taxa de mortalidade infantil e o Sul com a menor (Figura 6) (MS, 2010a; WHO, 2010). Estimativas mais acuradas das taxas de mortalidade infantil são permitidas devido à melhoria na qualidade dos sistemas de informação. Nos últimos anos essas informações estão sendo aprimoradas tornando-se cada vez mais confiáveis (BRASÍLIA, 2010). Figura 6. Evolução da taxa de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos) no Brasil e regiões, 1990/2008* e projeções até 2015 (Brasil). Historicamente, os indicadores socioeconômicos e de saúde da região Nordeste tem despontado como os piores do país mesmo com as melhorias ocorridas. As desigualdades frente às demais regiões continuam como um fator marcante (MAIA; SOUZA; MENDES, 2012; BEZERRA-FILO; KERR-PONTES; BARRETO, 2007). O estudo feito por Maia (2012) com o objetivo de identificar diferenciais entre os fatores de risco associados à mortalidade infantil em cinco cidades brasileiras revelou marcantes desigualdades no perfil da mortalidade infantil onde as diferenças regionais estão fortemente associadas às condições socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde. 31 A redução da mortalidade infantil no país deve-se, principalmente, ao componente pós-neonatal que predominou até o final da década de 80, desde então prevalecem os óbitos neonatais. Em 2010, a taxa de mortalidade neonatal no Brasil foi de 11,1/1000NV e na região Nordeste a taxa foi de 13,6 (DATASUS, 2011). O maior incremento do componente neonatal na mortalidade infantil resulta na mudança do perfil das causas dos óbitos infantis, sendo as afecções perinatais a principal causa de mortalidade neonatal e infantil no Brasil, atualmente (FRANÇA; LANSKY, 2009; (BRASÍLIA, 2010). Focar na melhoria da assistência à saúde materna e infantil se justifica ao analisar que as mortes infantis se concentram no primeiro dia e na primeira semana de vida da criança, o que demonstra a estreita relação da mortalidade neonatal com o cuidado dispensado à gestante e ao RN durante o período do pré-parto, parto e atendimento imediato à criança no nascimento e na unidade neonatal (FRANÇA; LANSKY, 2009). 5.4. Saúde materna e infantil O cuidado ao longo da gestação, parto e com os recém-nascidos tem importante papel na redução da mortalidade neonatal sendo a assistência à saúde materna fundamental para assegurar condições propícias ao nascimento. Assim não só o acesso aos serviços de saúde, mas também a qualidade da atenção prestada são variáveis de assistência que permitem intervir na relação entre os fatores biológicos e socioeconômicos com o óbito neonatal (LIMA, 2008; MS, 2009). Nos últimos anos o Brasil passou por algumas mudanças que permitiram uma melhoria nas condições de vida dos brasileiros. O desenvolvimento socioeconômico e da urbanização, o aumento do nível de instrução das mulheres e sua maior participação no mercado de trabalho bem como o acesso aos métodos anticoncepcionais resultaram na redução da fecundidade que tiveram efeitos diretos e indiretos sobre a mortalidade no primeiro ano de vida (SZWARCWALD, 2012). Associado a isto o acesso da população aos serviços básicos de saúde foi ampliado graças à cobertura cada vez maior do Sistema Único de Saúde (SUS). O país evoluiu de um sistema múltiplo para um sistema unificado de saúde, com intensas modificações nas políticas de saúde e um conjunto de programas e políticas vem sendo formulados e implementados pelo MS como estratégias de redução da mortalidade infantil no Brasil. (BRASÍLIA, 2010; VICTORA, 2011). 32 Com a transição no perfil da mortalidade infantil e os óbitos neonatais serem os mais elevados, evitar essas mortes é uma condição fundamental para manter a redução da mortalidade de crianças (UNICEF, 2007). Esta mudança no perfil aponta para a necessidade de melhor compreender o papel da assistência no processo de determinação da saúde e da morbimortalidade neonatal (ALMEIDA, 2004). Segundo a agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil (2004) as principais causas de morte no primeiro ano de vida que merecem atenção e destaque são as afecções perinatais, a pneumonia e a diarréia associada à desnutrição. Nessa perspectiva, o nascimento saudável a promoção do crescimento, desenvolvimento e alimentação saudáveis, com enfoque prioritário para a vigilância à saúde das crianças de maior risco e o cuidado às doenças prevalentes, são ações que devem ser realizadas em toda a sua plenitude de forma integrada. As afecções perinatais incluem os problemas relacionados com a duração da gestação, os problemas cardiorrespiratórios do feto e os traumatismos de parto, entre outras causas que estão associados a baixos níveis socioeconômicos das mães e às condições deficientes de assistência à mulher durante a gestação como também os cuidados que são ofertados ao RN no parto e pós-parto (BRASÍLIA, 2010). Sendo a mortalidade neonatal foco deste projeto e as afecções perinatais constituindo a principal causa da mortalidade neonatal no Brasil, correspondendo a 60% dos óbitos da mortalidade de crianças menores de um ano em 2008, torna-se indispensável o destaque para este grupo de causas (MS, 2010a). 5.4.1. Características da assistência pré-natal Ainda é um desafio, para a assistência à saúde no país, o cuidado com a mulher na gestação e parto tanto no que se refere à qualidade quanto aos princípios filosóficos do cuidado, que ainda permanece centrado em um modelo biomédico: medicalizante, hospitalocêntrico e tecnocrático (SERRUYA, 2004). Os programas de assistência pré-natal sugiram a partir da crença na possibilidade de prevenção de morte materna e também fetal e infantil. A rotina de atendimentos para as mulheres grávidas se desenvolveu como parte dos cuidados pré-natais, no entanto sem evidências do quanto é necessário para otimizar o cuidado das mães e bebês (DOWSWELL ET AL, 2010). 33 A atenção à saúde da mulher e da criança é comumente estudada, quando se busca avaliar os fatores de risco para a morbimortalidade materna e infantil, por ter grande relevância na redução dos desfechos negativos. A diversidade de estudos demonstra a importância do tema, pois as variáveis reprodutivas maternas e as relacionadas às condições de nascimento da criança permitem a avaliação da qualidade dessa atenção (SILVA ET AL, 2013a, DOMINGUES, 2011, JOBIM; AERTS, 2008). O cuidado pré-natal envolve um conjunto de atividades no decurso da gravidez que requer investimentos tanto da parte da mulher como também dos profissionais e as organizações responsáveis por este cuidado. No Brasil a assistência pré-natal é uma das mais antigas ações desenvolvidas pelos serviços públicos de saúde e o MS tem implantado medidas que visam ampliar o acesso das mulheres ao acompanhamento pré-natal, qualificar as ações desenvolvidas por ele e modificar o modelo de atenção ao parto (MS, 2006). Um dos indicadores amplamente utilizado para avaliar o risco da mortalidade infantil é o número de consultas de pré-natal, pois expressa a situação do acesso aos serviços de atenção à saúde materno-infantil. Outro indicador também utilizado é a informação sobre a idade gestacional de início do cuidado. Junto a estes, outros três indicadores sinalizam a má qualidade do atendimento pré-natal: 1- a alta incidência de sífilis congênita, cujo diagnóstico e tratamento acontece durante a gravidez sendo este o meio de prevenção; 2 - hipertensão gravídica, primeira causa de óbito materno no país, mas que poderia ser minimizada pelo adequado controle ao longo da gestação e o terceiro indicador é que 31% das gestantes no Brasil não recebem nenhuma dose de vacina antitetânica (LIMA, 2008; MS, 2009). Entre os indicadores utilizados para avaliar a utilização da assistência pré-natal dois índices se destacam: o índice de Kotelchuck e o índice de Kessner (KOTELCHUCK, 1994). O Índice de Kessner é um algoritmo que utiliza o trimestre em que o cuidado pré- natal se inicia associado ao número de consultas que deve ser ajustado para a idade gestacional, sendo definido por três categorias de utilização do pré-natal: adequado, intermediário e inadequado (KOTELCHUCK, 1994). O índice Kotelchuck caracteriza a utilização do pré-natal em duas dimensões independentes e distintas: adequação do início do pré-natal e adequação do cuidado recebido. Este índice classifica o pré-natal como: muito adequado, adequado, intermediário e inadequado (KOTELCHUCK, 1994). Apesar de estudos indicarem um aumento nos níveis de cobertura do pré-natal existe um consenso associado à qualidade da atenção materna. Ressalta-se que, para o pré-natal exercer seu efeito protetor é preciso ir além de atingir o número mínimo de consultas, mas 34 subsidiar elementos facilitadores para as outras ações previstas pelos programas governamentais como: teste anti-HIV, teste para VDRL, vacinação, detecção do diabetes mellitus, identificação de riscos reprodutivos, orientação acerca da gestação, parto e puerpério, monitoramento antropométrico e outros que efetivamente assegurem a qualidade da assistência (MS, 2010; VICTORA, 2011; GEIB, 2010). Estudos já sugerem uma redução no número de consultas pré-natais, combinados a um pacote de ações, e comparam os efeitos com os programas já praticados. Os resultados mostram não haver diferença significativa entre os grupos e que esta conduta clínica pode ser introduzida sem risco para a mãe ou o bebê. Uma dimuição no número de atendimentos reduz os custos, a pesar de causar um certo grau de insatisfação nas mães. Ao mesmo tempo as revisões mostram que são as populações expostas a situações de risco as maiores beneficiadas com o pré-natal e sugerem que a redução no número de consultas não seja realizada nos locais onde o padrão de visitas já é baixo e que sempre deve ser acompanhado os resultados fetais e neonatais (DOWSWELL ET AL, 2010; CARROLI ET AL, 2001; HOFMEYR; HODNETT, 2013). Domingues (2011), ao avaliar a adequação da assistência pré-natal na rede SUS do município do Rio de Janeiro, encontrou associação entre o início precoce da assistência pré- natal à maior adequação de consultas: a proporção de gestantes com número adequado de consultas foi 3 vezes maior em quem iniciou o pré-natal antes da 16ª semana de gestação. O início precoce e número adequado de consultas estiveram associados a maior adequação de realização de exames e de vacinação antitetânica. Almeida e Barros (2004) ao analisar os principais determinantes da mortalidade neonatal observou que recém-nascidos de mães que realizam menos de 5 consultas e que encontraram dificuldade de iniciar o pré-natal tiveram risco maior, apresentando OR de 7,15 e 3,77 respectivamente. Quando os autores avaliaram variáveis que são indicativas da qualidade da atenção pré-natal encontraram associações estatisticamente significativas com o baixo número de orientações recebidas durante o pré-natal, a realização de até quatro dos procedimentos clínicos propostos e a não realização de ecografia durante o pré-natal. A recomendação internacional é da realização de 4 consultas de pré-natal combinada à realização das medidas preconizadas, uma vez que não se acrescentam benefícios com o maior número de consultas (FRANÇA; LANSKY, 2009). No Brasil a recomendação era de no mínimo 6 consultas, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação, já com a instituição da Rede Cegonha a recomendação passa 35 para 7 consultas de maneira a compensar a dificuldade de acesso e problemas de qualidade da assistência ainda existentes no país (MS, 2005). Além dessa, outras condutas qualificam e humanizam a atenção pré-natal segundo a Rede Cegonha (2011) como:  Realizar a primeira consulta de pré-natal até 12ª semana de gestação;  Acolhimento às intercorrências na gestação com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade;  Acesso ao pré-natal de alto risco em tempo oportuno;  Realização dos exames de pré-natal de risco habitual e de alto risco e acesso aos resultados em tempo oportuno;  Vinculação da gestante desde o pré-natal ao local em que será realizado o parto;  Qualificação do sistema e da gestão da informação;  Implementação de estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva;  Prevenção e tratamento das DST/HIV/Aids e Hepatites; e  Apoio às gestantes nos deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local em que será realizado o parto, os quais serão regulamentados em ato normativo específico. As gestantes portadoras de alguma doença, que sofrem de algum agravo ou que desenvolvem problemas durante a gestação apresentam maiores chances de um desfecho desfavorável tanto para a mulher como para feto. Por isto as normas de assistência devem permitir identificação precoce e adequada dos problemas, assim como oferecer procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários e em que nível de assistência os mesmos serão realizados. Desta forma o controle pré-natal da gestante sem problemas poderá ser diferente daquela que apresenta problemas, seja no manejo e número de consultas e nos profissionais que irão prestar assistência (MS, 2010b). Segundo o manual técnico de gestação de alto risco (2010) a identificação de um ou mais fatores de risco não é, necessariamente, indicativo de recursos com tecnologia avançada diferente do oferecido na assistência pré-natal de baixo risco. Muitas vezes a indicação é uma maior atenção da equipe de saúde a essas gestantes através de uma frequência maior de consultas e visitas domiciliares sendo o intervalo definido a partir do fator de risco identificado e a condição da gestante. 36 6. SUJEITOS E MÉTODOS Para correlacionar as condições da assistência pré-natal à ocorrência de óbitos neonatais, esta dissertação utilizou dados da pesquisa “Condições de nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte nas regiões Norte e Nordeste do Brasil e no Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais”, um estudo caso-controle, desenvolvido pelo grupo de pesquisa “Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente: determinantes sociais, epidemiologia e avaliação de políticas, programas e serviços" coordenada por pesquisadores do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da ENSP/FIOCRUZ. A pesquisa trabalhou em conjunto com o projeto “Busca Ativa de Óbitos e Nascimentos na Amazônia Legal e no Nordeste” que realizou busca de óbitos e nascimentos em múltiplas fontes para identificar ocorrências vitais não notificadas ao SIM e SINASC no ano de 2008 (SZWARCWALD ET AL, 2011). Do total de municípios foi selecionado uma subamostra com até 200.000 habitantes, localizados nas regiões Norte, Nordeste e no Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais para compor a amostra de 75 municípios onde foi realizado o estudo caso-controle. 6.1. Desenho de estudo Este trabalho se caracteriza por ser um estudo caso-controle no qual observou a distribuição dos óbitos neonatais e sobreviventes em uma amostra de municípios do Nordeste, a partir de variáveis relacionadas à assistência pré-natal. 6.2. Definição do Plano Amostral 6.2.1. Seleção dos municípios A seleção da subamostra de municípios do projeto de pesquisa maior ocorreu em duas etapas: Na primeira todos os municípios das regiões Norte, Nordeste e do Vale do Jequitinhonha com até 200.000 habitantes, foram classificados segundo método desenvolvido por Andrade e Szwarcwald (2007), como “satisfatório”, “não satisfatório” e “deficiente”, para o triênio 2005-2007, conforme quatro indicadores: coeficiente de mortalidade geral 37 padronizado por idade; desvio médio relativo do coeficiente geral de mortalidade; razão entre nascidos vivos informados e estimados e desvio médio relativo da taxa de natalidade. A combinação dos quatro indicadores permitiu classificar todos os municípios por adequação das informações vitais: I) Informações vitais “consolidadas” – quando todos os indicadores têm nível satisfatório de adequação; II) Informações vitais “em fase de consolidação” – quando pelo menos um indicador tem nível não satisfatório, mas nenhum tem nível deficiente; III) Informações vitais “não consolidadas” – quando pelo menos um indicador tem nível deficiente de adequação. Na análise por estado foi elaborado um índice de adequação das informações vitais, considerando-se dois aspectos: o percentual de municípios e o percentual da população residente. Em seguida, a amostra de municípios foi estratificada por região (Norte, Nordeste e Vale do Jequitinhonha) de acordo com a categoria populacional (1 a 20.000 habitantes; 20.001 a 50.000 habitantes e 50.001 a 200.000 habitantes) e por adequação das informações vitais. Os municípios selecionados na primeira etapa foram elegíveis para o estudo de caso e controle. Dentro de cada um dos três estratos da categoria populacional foi realizada a subamostra de municípios, assim distribuída: No estrato de 1 a 20.000 habitantes foram incluídos todos os municípios elegíveis, em um total de 36. Nos demais estratos, os municípios foram selecionados com probabilidade proporcional ao tamanho populacional, sendo 20 municípios no estrato de 20.001 a 50.000 habitantes e 19 no terceiro estrato, 50.001 a 200.000 habitantes. Dos 75 municípios da amostra o trabalho de campo foi realizado em 68 deles, sendo 38 no Nordeste, 26 no Norte e 4 no Vale do Jequitinhonha, localizados em 16 estados. A exclusão de 7 municípios ocorreu por não ter sido registrado, tanto no SIM quanto identificado na pesquisa de busca ativa, óbito infantil em 2008. Esta informação foi confirmada pelas secretarias de saúde de estado ou de município. Os diferentes níveis de organização e dimensões do processo de saúde-doença apresentam comportamentos diferenciados de acordo com as particularidades do território e organização das políticas públicas. Com isto, a escolha por estudar só os 31 municípios da região Nordeste onde ocorreram óbitos neonatais se deu a partir da perspectiva que as diferenças regionais implicam em diferentes determinantes para a morbimortalidade. 38 O quadro do anexo 1 relaciona os municípios que compõem a amostra deste estudo por número de entrevistas realizadas para casos e controles para o ano de 2008. 6.2.2. População de estudo e período de referência Foram definidos como casos todos os óbitos neonatais ocorridos entre o período de 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2008, filhos de mães residentes dos municípios selecionados, identificados no SIM e pela pesquisa busca ativa de óbitos. A amostra de controles foi composta pelos nascidos vivos em 2008 que sobreviveram ao primeiro ano de vida, sendo selecionados por sorteio aleatório da relação do SINASC e da pesquisa busca ativa de óbitos. O pareamento pelo município de residência da mãe permitiu gerar uma amostra de controles representativa da base populacional que produziu os casos. As entrevistas realizadas na região Nordeste corresponderam a 416 óbitos infantis, sendo 283 óbitos neonatais, já os nascidos vivos sobreviventes geraram uma amostra de 928 controles para os municípios que apresentaram óbitos neonatais. O número utilizado nas análises diferenciou para casos e controles, pois a perda da informação foi diferente em cada variável. A perda de casos ocorreu por: recusa da família, endereço não localizado ou mudança para outro município. Para que os municípios pudessem ser analisados de maneira igualitária tendo a mesma representação a base de dados foi ponderada, de acordo com os 3 estratos populacionais, ajustando o peso dos municípios. Após a ponderação o número total passou a ser 1371 com 330 casos e 1041 controles. 6.3. Área de Estudo A região Nordeste faz parte das cinco regiões do Brasil definidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 1969, ocupa uma área de 1.554.387,7 km² o que corresponde a 18,3% do país. O Nordeste é formado por 9 estados e 1.794 municípios, abrangendo os estados do Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia (IBGE, 2010) (Figura 9). Segundo dados do Censo realizado pelo IBGE (2010) o número de habitantes é de 53.081,950 milhões o que representa 27,8% da população do país. Do total de habitantes 26,9% da população é residente na zona rural (Quadro 1). 39 A densidade demográfica é de 34,15 hab/km², estando a maior parte da população nordestina concentrada na região litorânea, havendo áreas extensas do Sertão e do Meio-Norte consideradas verdadeiros “vazios demográficos”, notadamente nos estados da Bahia, do Piauí e do Maranhão (Quadro 1) (IBGE, 2010; LIMA, 2012). Figura 7. Mapa da região Nordeste do Brasil. Quadro 1. Comparativo das informações demográficas do Brasil e Nordeste, 2010. Censo Demográfico (IBGE) Brasil Nordeste População (habitantes) 190.755.799 53.081.950 População rural (habitantes) 29.830.007 14.260.704 População urbana (habitantes) 160.925.792 38.821.246 Densidade demográfica (hab/km²) 22,43 34,15 Fonte: IBGE, 2010. 40 O quadro 2 apresenta um conjunto de indicadores demográficos, econômicos e sociais para os municípios que fizeram parte da amostra do estudo. A região está representada por 31 municípios, sendo 10 (32,3%) municípios com até 20.000 habitantes, 9 (29,0%) de 20.001 a 50.000 habitantes, 12 (38,7%) municípios de 50.001 a 200.000 habitantes. O município de São Francisco (Sergipe) foi o menor município em termos de população, 3.393 habitantes e Camaçari (Bahia), o maior com 242.970 habitantes. A proporção da população rural variou entre 0,7% no município de Itaitinga, região metropolitana de Fortaleza (Ceará), a 71,5% em Altamira do Maranhão (Maranhão). Em quase um quinto dos municípios visitados, a população urbana representava menos de 50% da população total. O produto interno bruto (PIB) per capita brasileiro, em 2010, era de R$ 19.766,33 e o da região Nordeste de R$ 9.561,41. O valor mediano dos municípios estudados foi de R$ 5.265,85, mais da metade da região, e quase quatro vezes inferior ao nacional. Destaca-se Camaçari (Bahia) com o maior PIB per capita (R$55.0663,52) dentre os analisados e também o quarto maior do Nordeste. O valor está próximo ao do Distrito Federal (R$58.489,46) e cerca de 16 vezes superior ao menor PIB per capita (R$3.370,63) dos municípios de estudo, como Palestina (Alagoas). A particularidade deste município é que Camaçari recebe grande investimento econômico por ser sede do maior complexo industrial integrado do Hemisfério Sul (PREFEITURA DE CAMAÇARI, 2010). O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), medida comparativa usada para classificar os países pelo seu grau de "desenvolvimento humano", dos municípios estudados variou entre 0,540 (Miguel Alves, Piauí) a 0,734 (Camaçari, Bahia), todos classificados na categoria de médio desenvolvimento humano. A proporção de domicílios com abastecimento de água via rede geral variou bastante de 36,6% em Miguel Alves (Piauí) a 93,4% em Camaçari (Bahia). A cobertura dos domicílios com destino do lixo coletado foi de 16,8% em Miguel Alves (Piauí) a 96,8% em Toritama (Pernambuco). Domicílios com saneamento adequado é um indicador composto a partir dos domicílios com escoadouros ligados à rede geral ou fossa séptica, servidos de água proveniente da rede geral de abastecimento e com destino do lixo coletado diretamente ou indiretamente pelos serviços de limpeza. Para este indicador a proporção de domicílios com adequação variou entre 0,1% em Afonso Cunha (Maranhão) e 77% em Igarassu (Pernambuco). 41 Quadro 2. Indicadores demográfico, econômico e social dos 31 municípios do Nordeste. Município População residente¹ População rural¹ (%) PIB a preços correntes¹ IDH² Domicílios com abastecimento de água via rede geral¹ (%) Domicílios com destino do lixo coletado¹ (%) Domicílios com saneamento adequado¹ (%) Alagoas Palestina 5.112 36,7 3.370,63 0,571 82,0 81,9 4,4 Penedo 60.378 25,4 5.884,99 0,665 93,2 86,7 28,6 Bahia Brumado 64.602 30,1 9.735,76 0,693 75,1 74,1 60,5 Caetité 47.515 40,1 5.777,83 0,673 61,7 59,9 31,3 Camaçari 242.970 4,5 55.063,52 0,734 93,4 93,8 62,4 Macaúbas 47.051 67,3 3.626,22 0,629 88,6 41,9 23,5 Porto Seguro 126.929 18,0 7.588,27 0,699 66,7 90,5 51,4 Santa Maria da Vitória 40.309 40,9 5.575,96 0,669 80,4 61,4 10,0 Tapiramutá 16.516 22,6 4.983,27 0,615 87,6 77,3 2,2 Uruçuca 19.837 20,5 4.939,12 0,652 75,2 74,6 59,8 Valença 88.673 27,4 7.133,88 0,672 74,9 73,5 59,2 Ceará Ico 65.456 53,5 4.389,96 0,607 73,5 49,2 30,6 Itaitinga 35.817 0,7 5.106,64 0,680 90,9 94,1 5,4 Maranguape 113.561 24,0 6.670,50 0,691 82,9 84,1 30,5 Pentecoste 35.400 39,6 5.168,35 0,635 77,7 62,2 23,4 Maranhão Afonso Cunha 5.905 45,2 4.114,30 0,558 50,4 36,1 0,1 Aldeias Altas 23.952 43,1 5.568, 66 0,549 37,7 29,6 5,8 Altamira do Maranhão 11.063 71,5 3.525,28 0,567 68,5 24,5 0,7 Caxias 155.129 23,6 5.062,36 0,614 75,2 40,2 20,1 Zé Doca 50.173 38,5 4.075,34 0,590 55,0 53,9 6,8 Paraíba Logradouro 3.942 56,3 4.261,84 0,548 66,2 74,5 36,4 Pirpirituba 10.326 23,6 4.379,46 0,612 78,1 77,1 47,5 Pombal 32.110 19,8 5.726,03 0,661 79,3 78,5 60,0 Pernambuco Escada 63.517 15,0 7.452,73 0,645 81,3 76,5 32,2 Igarassu 102.021 7,9 11.244,11 0,719 80,6 85,5 77,0 Santa Cruz do Capibaribe 87.582 2,3 6.618,23 0,699 79,2 95,7 74,6 Toritama 35.554 4,0 6.236,38 0,67 78,5 96,8 71,1 Piauí Beneditinos 9.911 36,8 3.540,92 0,604 61,6 55,6 32,0 Miguel Alves 32.289 66,8 3.583,81 0,540 36,6 16,8 6,0 Sergipe Monte Alegre de Sergipe 13.627 41,0 5.887,11 0,568 75,1 60,1 40,2 São Francisco 3.393 29,9 5.265,85 0,629 87,6 94,0 6,5 Fonte: ¹Censo 2010 (IBGE). ²Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil, 2003 (Censo 2000). 42 6.4. Coleta e processamento dos dados A coleta de dados foi realizada de abril de 2010 a março de 2011 por profissionais e estudantes universitários da área da saúde os quais passaram por treinamentos teóricos e práticos com a supervisão de pesquisadores de campo. As equipes de campo eram dividas por município e cada equipe era composta por um (1) supervisor e entrevistadores. O número de entrevistadores dependia do quantitativo de entrevistas a serem realizadas no município. O supervisor, junto com os entrevistadores, no primeiro dia no município selecionado participava de reunião com o Secretário Municipal de Saúde e entregava a carta de apresentação da coordenação do projeto, a carta do CONASEMS, a cópia de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e o resumo do projeto; conferia a lista dos estabelecimentos de saúde que realizam partos no município, sendo de gestão municipal, estadual ou federal; compatibilizava a lista de casos e controles fornecidas pela coordenação da pesquisa com a lista disponível no município; distribuía os entrevistadores segundo a localização geográfica dos casos e controles e preenchia a planilha de estimativa de aplicação diária do “Questionário Domiciliar” por entrevistador. As entrevistas com os responsáveis pelos casos e controles eram feitas pelo entrevistador no domicílio do participante. Era explicado o objetivo da pesquisa junto com a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e após aceitar participar da pesquisa solicitava-se a assinatura do mesmo. As dúvidas levantadas sobre os dados coletados eram esclarecidas diretamente com os supervisores e, se necessário, com os coordenadores da pesquisa. Ocorria, então, a padronização do procedimento e divulgação imediata do mesmo para toda a equipe de campo. Os questionários aplicados na pesquisa passaram por três etapas de revisão sendo a primeira realizada pelo próprio entrevistador, seguida pelo supervisor de campo e por revisores treinados especificamente para essa tarefa. Todas as inconsistências encontradas durante as revisões foram esclarecidas com os entrevistadores, supervisores e, eventualmente, por meio de contato telefônico com o entrevistado. Todos os questionários preenchidos passaram por digitação no programa Epidata. A entrevista com o gestor municipal de saúde era realizada pelo supervisor, que previamente agendava um dia para coleta das informações. As dúvidas eram esclarecidas com os coordenadores da pesquisa e a revisão era feita pelo supervisor e posteriormente por revisores capacitados para este instrumento. 43 6.5. Procedimentos metodológicos e fonte de dados Os procedimentos metodológicos foram estabelecidos em três etapas, de acordo com os objetivos específicos: descrição da assistência pré-natal nos municípios do estudo; descrição do perfil das mães dos recém-nascidos do estudo segundo as características socioeconômicas, demográficas e obstétrica e análise dos óbitos neonatais e recém-nascidos sobreviventes segundo assistência pré-natal recebida pelas mães. As fontes de informações divergiram segundo cada etapa do estudo. Foram usados dados primários a partir das entrevistas realizadas. O quadro 3 sistematiza as unidades de análise e as fontes para cada objetivo específico. Quadro 3. Etapa, unidade de análise e fonte de informação. Etapa Unidade de Análise Fonte 1. Descrição da assistência pré-natal nos municípios de estudo. Municípios Questionário gestor municipal 2. Descrição do perfil das mães dos recém- nascidos do estudo segundo características socioeconômicas, demográficas e obstétricas. Mãe Questionário domiciliar 3. Análise dos óbitos neonatais e recém- nascidos sobreviventes segundo assistência pré-natal recebida pelas mães. Mãe Questionário domiciliar 6.5.1. Descrição da assistência pré-natal nos municípios de estudo A descrição da assistência pré-natal nos municípios foi feita a partir das informações do questionário: “Avaliação da rede de assistência ao parto, perinatal e infantil”. Este instrumento é composto pelos blocos (Anexo 2): I - Identificação do questionário; II - Identificação do entrevistado; III - Identificação do município e da secretaria municipal de saúde; IV - Serviços de saúde e capacidade instalada no município; V - Gestão e organização do serviço de saúde; VI - Recursos humanos: quantitativo e capacitação no 44 município; VII - Distribuição de material para assistência à gestante e recém-nascido; VIII - Consórcio intermunicipal de saúde; IX - Registro de saúde e tecnologia de informação; X- Registro da informação e acompanhamento de indicadores; XI - Organização e estruturação interna de serviços da SMS; XII - Exames e práticas de saúde; XIII - Parteiras; XIV - Relação com os usuários e a comunidade; XV - Dificuldades da SMS; XVI - Considerações adicionais do entrevistado. O instrumento era padronizado e pré-testado sendo aplicado por profissionais com pós-graduação em Saúde Pública ou Epidemiologia e treinados para esta pesquisa. Para todos os questionários foram elaborados manuais de instrução, com a descrição dos procedimentos padronizados e as alternativas para lidar com diferentes situações. Cada município da amostra teve um gestor entrevistado, que poderia ser o secretário municipal de saúde ou profissional responsável pela rede assistencial à saúde materna e infantil no município. Coletou-se informações sobre a rede de serviços de saúde agrupados nas seguintes dimensões: Oferta de estabelecimentos de saúde: Cada entrevistado respondeu sobre a existência de hospitais com ou sem UTI neonatal e adulta, policlínica, centro ou posto de saúde e unidades de saúde da família. Quando a resposta era negativa foi perguntado se a gestante era referenciada para outra cidade onde pudesse receber o atendimento. A definição sobre cada tipo de estabelecimentos de saúde está no anexo 3. Somente para as “unidades de saúde da família” não existia a opção de fazer referência para outro município. Organização do serviço e assistência ao pré-natal: As perguntas para avaliar a organização do serviço e assistência eram: oferecia pré- natal de alto risco, se os municípios que não tinham o serviço faziam referencia; como o município procedia quando a gestante de alto risco precisava realizar o pré-natal fora da cidade de residência; havia oferta de transporte para o pré-natal de risco realizado fora do município; qual a disponibilidade de ambulâncias na cidade; existência de protocolo de pré- natal e referência que vincule o pré-natal ao parto. A partir da informação sobre a cidade para onde eram referenciadas as gestantes que precisavam realizar o pré-natal de risco calculou-se a distância e o tempo com o deslocamento 45 através de serviço de pesquisa e visualização de mapas e imagens da terra disponibilizados na web. Recursos humanos e capacitação dos profissionais: Nesta dimensão os profissionais envolvidos no cuidado materno-infantil, nos municípios, foram: o responsável técnico pela saúde da mulher e da criança e profissionais da atenção básica: médico generalista ou obstetra, enfermeiro ou enfermeiro obstetra, técnico e/ou auxiliar de enfermagem. Sobre a capacitação dos profissionais, incluiu-se a participação em treinamentos ou eventos específicos sobre a assistência à gestante e recém-nascido e, ainda, se a SMS incentivou a formação desses profissionais através de apoio financeiro, logístico ou liberação de carga horária. Material para assistência pré-natal: A proposta era saber se durante o ano de 2008 a SMS distribuiu para as unidades de saúde, de maneira contínua, o cartão do pré-natal e materiais educativos dirigidos as gestantes sobre: aleitamento materno, planejamento familiar, cuidados com o recém-nascido e pré-natal. Exames da rotina do pré-natal: Seguindo o manual técnico do pré-natal e puerpério do Ministério da Saúde (2005) e a Portaria nº 569 de junho de 2000 que estabelece os princípios e diretrizes para a estruturação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN): perguntou-se sobre a oferta dos seguintes exames: urina, glicemia de jejum, hemoglobina e hematócrito, sorologia anti-HIV e sorologia para sífilis (VDRL). Registro de dados: Em relação aos indicadores de saúde considerou-se positivo os municípios que tinham o registro do número de gestantes cadastradas no pré-natal e o total de gestantes classificadas como de alto risco. As informações são referentes ao ano de 2008. 6.5.2. Descrição do perfil das mães dos recém-nascidos 46 Com o intuito de descrever as características socioeconômicas, demográficas e obstétricas foi aplicado um questionário, padronizado, às mães ou responsáveis pelas crianças participantes do estudo. O instrumento foi pré-testado, visando apresentar uma linguagem simples e de fácil compreensão. Composto, em sua maioria, de questões fechadas havendo para algumas perguntas a opção “outros”, aberta para posterior categorização. Foram utilizadas questões espontâneas e estimuladas. No primeiro tipo, a mulher respondia livremente e o entrevistador categorizava as respostas e no segundo, as opções eram lidas para a escolha da entrevistada. O Questionário possui os seguintes blocos (Anexo 4): I - Identificação do questionário; II - Endereço do domicílio; III - Identificação da mãe; IV - Identificação do domicílio; V - Antecedentes obstétricos; VI - Dados sobre a gravidez do bebê; VII - Parto; VIII - Alimentação da criança; IX - Acesso ao serviço de saúde; X- Bloco para casos; XI - Fotografia do cartão da criança; XII - Fotografia do cartão da gestante; XIII - Opinião da entrevistada. Inicialmente foi preciso separar os óbitos neonatais, objeto do estudo em questão, dos óbitos pós-neonatais. Para isto calculou-se a idade do bebê ao morrer, a partir da data de nascimento e data do óbito. Quando as variáveis data de nascimento ou data do óbito encontravam-se ignoradas impossibilitando o cálculo da idade considerou-se a informação que constava no SINASC e SIM. Para aumentar a acurácia da informação sobre a idade do bebê comparou-se a variável idade do bebê (obtido pelo cálculo) com a variável idade que o bebê tinha quando foi à óbito (questão 194 informado pelo entrevistado). Quando apresentavam-se divergências o SIM era consultado para esclarecer as dúvidas. A variável idade materna no dia do parto foi calculada a partir da diferença entre a data de nascimento da criança e a data de nascimento da mãe do bebê. Para verificar possíveis erros de digitação, para mulheres que apresentaram idade, no dia do parto, inferior a 12 anos voltou-se ao questionário e quando necessário verificou-se o registro no SIM/SINASC ou realizada ligação para entrevistada. Esta variável foi agrupada em 3 categorias (até 19 anos / 20 a 34 anos / 35 anos e mais). Uma variável sempre estudada nas pesquisas sobre mortalidade infantil é o nível de escolaridade materna. Na entrevista perguntava-se qual a última série que a mãe da criança completou na escola. A resposta era preenchida, em um primeiro campo, com a série concluída ou anos completos quando faculdade e no segundo campo marcava o ano a que correspondia, se ensino fundamental, médio ou superior. Ao analisar a variável contabilizou- 47 se os anos totais de estudos e as categorias utilizadas foram: menos de 5 anos de estudos / 5 a 8 anos / mais de 8 anos. Com relação à situação conjugal materna, a pergunta era feita da seguinte maneira: vive com companheiro; tem companheiro, mas não vive com ele ou não tem companheiro. Para a análise foram criadas duas categorias: sem companheiro e com companheiro (união das categorias vive com companheiro e tem companheiro, mas não vive com ele). Quanto a cor da pele, esta informação era autodeclarada após leitura das opções de resposta, que utilizou as categorias de classificação do IBGE, (a saber: branca, negra, parda, amarela e indígena). A categoria parda inclui as mulheres que se declararam morena ou mulata, amarela são as de origem oriental, a esta categoria foi agregado as indígenas por corresponder a um percentual pequeno de respostas. Com relação à situação socioeconômica da entrevistada a variável receber ‘Bolsa Família’, que tem como propósito beneficiar famílias em situação de pobreza e de extrema pobreza, foi incluída na análise. A adequação do saneamento do domicílio foi avaliada a partir da definição do IBGE. Para descrever o perfil quanto à característica obstétrica, foi perguntado se durante a gestação da criança envolvida na pesquisa ela havia sido considerada gestante de risco. 6.5.3. Análise dos óbitos neonatais segundo a assistência pré-natal. Esta etapa verificou a associação da assistência pré-natal com a mortalidade neonatal no ano de 2008, em municípios do Nordeste, a partir da associação entre o desfecho e cada variável independente. Do questionário aplicado às mães ou, quando estas não eram localizadas, aos responsáveis pelas crianças do estudo, foram selecionadas as variáveis que estavam relacionadas à assistência pré-natal de maneira que pudéssemos traçar um perfil da assistência pré-natal para esta população. As variáveis selecionadas para avaliar a associação entre os óbitos neonatais e a atenção pré-natal foram:  Realização do pré-natal: sim ou não.  Início do pré-natal: de acordo com o PHPN no qual estabelece que a primeira consulta precisa ser realizada até o 4º mês de gestação (16 semanas). Esta variável foi categorizada em início do pré-natal até a 16ª semana e após a 16ª semana. 48 Utilizou-se o PHPN como fonte de informação que direciona a atenção pré-natal, pois no período de vigência da pesquisa era o programa que norteava as ações uma vez que o Rede Cegonha ainda não tinha sido lançado. Para as mulheres que não iniciaram o pré-natal no 1º trimestre foi perguntado quais dificuldades encontradas que impediram o início no período preconizado, as opções de respostas foram categorizadas em: acesso, não saber que estava grávida e questões pessoais. Destacando-se que esta última contempla não querer manter a gravidez, não achar importante iniciar o PN cedo, dificuldades relacionadas à família, ao trabalho ou por questões financeiras. Em relação ao deslocamento para as consultas de pré-natal, avaliou-se o tempo gasto para chegar ao local, categorizado em: até 30 minutos, 31 a 60 minutos e mais de 60 minutos. Com isto foi possível verificar a disponibilidade do serviço próximo ao local de moradia das mulheres. Modo como se deslocava para as consultas: a pé (inclui nesta categoria as mulheres que utilizaram bicicleta ou cavalo), moto, carro (particular, táxi, transporte da prefeitura) e ônibus (caminhão e pau-de-arara). Número de consultas de pré-natal: 1-3 consultas, 4-6 consultas e mais de 6 consultas. Adequação da atenção pré-natal: criada com base no índice de Kotelchuck que avalia o número de consultas de pré-natal de acordo com a idade gestacional no nascimento considerando o mês de início do pré-natal. O número de consultas esperadas foi estabelecido pelo PHPN, sendo uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre de gestação. Para as gestantes classificadas em risco avaliou-se a adequação do local de realização do pré-natal. Assim, considerou-se adequado as gestantes de risco que realizaram o pré-natal em policlínica, unidade mista, ambulatório de hospital público e ambulatório ou consultório de serviço de saúde privado. Sobre a realização de exames de rotina, utilizou-se a variável que agrupa os exames de urina, glicemia, HIV e Sífilis. No questionário a entrevistada precisava dizer, apenas, se havia realizado os exames independente do período gestacional. Os exames ABO-Rh e Hb/Ht não foram contemplados na avaliação, pois não foram perguntados à entrevistada. Rotina clínica proposta: essa variável avaliou quais das entrevistadas tinham realizado os procedimentos propostos como: aferição do peso e aferição da pressão em todas as consultas e medida da altura de fundo uterino (AFU) e batimento cardío-fetal (BCF) em algumas consultas, uma vez que não foi perguntado com quantas semanas a gestante estava 49 quando o procedimento havia sido realizado. Foi considerado 3 categorias para esta variável: nunca, sempre e às vezes. Vacinação antitetânica em dia: O PHPN preconiza a imunização das mulheres gestantes para erradicação do tétano neonatal. No questionário era perguntado se a entrevistada havia tomado a vacina contra o tétano. As opções de resposta eram “não”, “sim” e “não, porque a vacinação estava em dia”. Outras variáveis foram: a prescrição de sulfato ferroso, receber o cartão do pré-natal e receber orientação sobre qual maternidade/hospital procurar para o parto. As perguntas tinham como resposta sim ou não. 6.6. Análise dos dados A assistência pré-natal nos municípios do estudo foi avaliada a partir da análise descritiva das variáveis com a distribuição da frequência absoluta e proporção dos municípios para as variáveis selecionadas. Para descrever o perfil das mães dos casos e controles e avaliar a associação entre o desfecho e cada variável independente da assistência pré-natal, inicialmente, foi realizada análise descritiva e posteriormente a análise univariada com distribuição de frequência, cálculo do Odds Ratio não ajustada (OR) e intervalo de confiança de 95%. Considerou-se como categoria de referência para cada variável independente (OR=1) a de menor risco para o óbito neonatal. 50 7. ASPECTOS ÉTICOS Os dados foram coletados mediante explicação detalhada da pesquisa e aqueles que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido presente nos questionários (Anexos 2 e 4). O projeto “Condições de nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte nas regiões norte e nordeste do Brasil e no Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisa René Rachou/FIOCRUZ em 27 de outubro de 2009, protocolo CEP-CPqRR nº: 16/2009 e CAAE: 0017.0.245.031-09. Este estudo também foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Publica Sérgio Arouca -Ensp/Fiocruz e aprovado segundo o parecer nº 65697 e CAAE: 05626712.0.0000.5240 em 02 de agosto de 2012. Após análise dos dados pretende-se divulgar os resultados através de publicações científicas de maneira que possa contribuir para outros estudos. 51 8. RESULTADOS 8.1. Descrição da assistência pré-natal nos municípios de estudo Ao analisar a dimensão oferta de estabelecimentos de saúde, dos 31 municípios da pesquisa 24 (77,4%) tinham hospital, sendo que, destes 1 (3,2%) com UTI neonatal e 3 (9,7%) com UTI adulto. Dos gestores que disseram não ter hospital no município, todos faziam referência para os municípios que prestavam esse tipo de atendimento (Tabela 1). Com relação à policlínica, menos da metade (41,9%) dos locais visitados tinham esse tipo de estabelecimento e 16,2% dos municípios além de não ter também não faziam referência (Tabela 1). A proporção de municípios com postos de saúde correspondeu a 80,6%, porém 12,9% dos municípios não referenciavam a gestante caso fosse preciso (Tabela 1). O número de municípios com unidade de saúde da família alcançou quase 100% (Tabela 1). Ofereciam pré-natal de alto risco, na própria cidade, 14 (45,2%) municípios e 17 (54,8%) afirmaram referenciar a gestante. Quanto ao parto de alto risco, 6 (19,4%) municípios disseram realizar este tipo de parto enquanto 25 (80,6%) das gestantes de alto risco necessitavam se deslocar na hora do parto (Tabela 2). Dos municípios que não ofertavam pré-natal ou parto de alto risco quase a totalidade, 16 (94,1%) e 24 (96,0%), informaram marcar a consulta ou internação em município de referência e 100% ofereciam transporte para a gestante se deslocar até a cidade onde era realizado o atendimento (Tabela 2). A menor distância percorrida pelas gestantes de risco foi para as que moravam em Igarassu (Pernambuco), 29,1km até Recife (Pernambuco) com tempo de deslocamento de aproximadamente 35 minutos. Já as gestantes de Macaúbas (Bahia) percorriam 612km até Salvador (Bahia) com mais de 8 horas no deslocamento para realizarem as consultas. A mediana da distância entre os municípios foi de 134,0km e o tempo estimado de 1h e 48 minutos (Tabela 3). Todos os entrevistados responderam possuir ambulância, seja de uso exclusivo ou em parceria com outro município. A vinculação das unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades/hospitais foi declarado por 23 (74,2%) gestores. Ter protocolo de assistência pré-natal foi respondido por 24 (77,4%) municípios. 52 Tabela 1. Frequência e proporção da oferta de estabelecimentos de saúde em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. Oferta de estabelecimentos de saúde n (%) Hospital Possui 24 77,4 Faz referência 7 22,6 Não possui e não faz referência 0 0,0 Hospital com UTI neo Possui 1 3,2 Faz referência 30 96,8 Não possui e não faz referência 0 0,0 Hospital com UTI adulto Possui 3 9,7 Faz referência 28 90,3 Não possui e não faz referência 0 0,0 Policlínica Possui 13 41,9 Faz referência 14 45,2 Não possui e não faz referência 4 12,9 Centro ou Posto de Saúde Possui 25 80,6 Faz referência 1 3,2 Não possui e não faz referência 5 16,2 Unidade de Saúde da Família Possui 30 96,8 Não possui 1 3,2 53 Tabela 2. Frequência e proporção da organização do serviço e assistência ao pré-natal em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. Organização do serviço e assistência ao pré-natal n (%) Oferece pré-natal de alto risco 14 45,2 Faz referência 17 54,8 Municípios que não oferecem pré-natal de risco Marca a consulta do pré-natal 16 94,1 Orienta a procurar o serviço em outro município 1 5,9 Oferece transporte para realizar pré-natal em outro município 17 100,0 Oferece parto de alto risco 6 19,4 Faz referência 25 80,6 Municípios que não oferecem partos de risco Marca a internação onde há o serviço 24 96,0 Orienta a procurar o serviço em outro município 1 4,0 Oferece transporte para realizar parto em outro município 25 100,0 Tabela 3. Distância (km) e tempo gasto (minutos) no deslocamento de gestantes de alto risco que precisam realizar as consultas fora do seu município de residência. Medida Tempo (min) Distância (km) Mínimo 30 29,1 1º quartil 61 63,0 Mediana 108 134,0 3º quartil 188 232,5 Máximo 536 612,0 Conforme se observa na tabela 4, em quase todos os municípios estudados havia médico (generalista ou obstetra), enfermeiro ou enfermeiro obstetra e em todas as cidades o auxiliar ou técnico de enfermagem estava presente. Vale destacar que, em 19 (61,3%) municípios existia um responsável pela área técnica do cuidado da mulher e da criança. A participação dos profissionais em treinamentos voltados para assistência à gestante e ao recém-nascido foi informada por 21 (67,7%) municípios. Já para eventos específicos sobre assistência à gestante e ao recém-nascido o percentual reduziu para 32,3% (10). 54 Dos municípios estudados 25 (80,6%) incentivavam a formação dos profissionais através de apoio financeiro, logístico ou com liberação de carga horária. Tabela 4. Frequência e proporção dos recursos humanos em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. Recursos humanos e capacitação dos profissionais n (%) Responsável Área Técnica da Saúde Mulher e da Criança 19 61,3 Médico (Generalista ou obstetra) 30 96,8 Enfermeiro ou enfermeiro obstetra 29 93,5 Auxiliar/Técnico de enfermagem 31 100 A tabela 5 mostra os municípios que distribuíram de forma contínua materiais relacionados ao pré-natal para suas unidades de saúde. O cartão do pré-natal foi distribuído por 23 (74,2%) municípios, materiais educativos sobre aleitamento, planejamento familiar e pré-natal por 20 (64,5%) e sobre cuidado com o recém-nascido 17 (54,8%). Para os exames que fazem parte da rotina da assistência pré-natal, 30 (96,8%) ofereceram urina e glicemia de jejum, 29 (93,5%) VDRL e 27 (87,1%) HIV e hemoglobina/hematócrito. O conjunto de exames era oferecido por 83,9% dos municípios (Tabela 6). Quanto ao registro de dados, 20 (64,5%) municípios souberam informar o número de gestantes cadastradas no pré-natal e 10 (32,3%) o número de gestantes de alto risco. Tabela 5. Frequência e proporção da disponibilidade de material para a assistência pré-natal em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. Material para assistência pré-natal n (%) Distribuiu cartão do pré-natal 23 74,2 Distribuiu material educativo sobre: Aleitamento 20 64,5 Planejamento familiar 20 64,5 Cuidado com o recém-nascido 17 54,8 Pré-natal 20 64,5 55 Tabela 6. Frequência e proporção da disponibilidade dos exames da rotina do pré-natal em 31 municípios do Nordeste, Brasil, 2008. Exames da rotina do pré-natal n (%) Urina 30 96,8 Glicemia de Jejum 30 96,8 Hg/Ht 27 87,1 HIV 27 87,1 VDRL 29 93,5 Todos os exames 26 83,9 8.2. Descrição do perfil das mães dos recém-nascidos Do total de óbitos neonatais analisados neste estudo, 80,9% (229/283) ocorreram no período neonatal precoce e 19,1% (54/283) no neonatal tardio. A tabela 7 mostra a distribuição das variáveis socieconômicas, demográficas e obstétrica das mães dos casos e controles com OR não ajustada para cada variável independente. Em relação à idade materna, a média encontrada para os óbitos neonatais neste estudo foi de 22,8 anos (desvio padrão = 6,04), com valor mínimo de 13 anos e máximo de 42 anos. Observou-se que 32,9% (107/325) dos casos eram filhos de mães adolescentes (idade inferior a 20 anos) e 4,9% (16/325) filhos de mães com idade igual ou superior a 35 anos. Entre os controles a média foi de 24,8 anos de idade (desvio padrão = 6,53), idade mínima de 12 anos e máxima de 47, e a proporção de mães adolescentes representou 23,5% (243/1034) do total de controles e 9,6% (99/1034) eram filhos de mães com idade de 35 anos ou mais. A maior chance de óbito neonatal foi entre as mulheres adolescentes (OR=1,51, IC=1,22-1,86) (Tabela 7). Quanto à escolaridade materna, 2,1% (7/322) das mães dos óbitos não eram alfabetizadas, 63,7% (205/322) não completaram o ensino fundamental (menos de 9 anos de estudo) e 34,2% (110/322) tinham 9 anos ou mais de estudo. Em relação aos controles 4,7% (49/1040) não foram alfabetizadas, 45,4% tinham até 8 anos de estudo e 49,9% (519/1040) com 9 anos ou mais. Mulheres entre 5 e 8 anos apresentaram 2 vezes mais chances (IC=1,52- 2,66) de ter um desfecho negativo, enquanto ter menos de 5 anos de estudo a chance foi de 1,82 vezes (IC=1,47-2,26) (Tabela 7). 56 A respeito da situação conjugal 78,7% (259/329) das mães dos casos e 82,1% (855/1041) das mães dos controles disseram ter companheiro. Não ter companheiro, variável considerada relevante na literatura, não mostrou associação com o óbito neonatal (OR=1,25, IC=0,96-1,63). A variável cor da pele da mãe não esteve associada ao óbito neonatal. Dos 330 casos, uma mulher não respondeu ao ser perguntada sobre sua cor de pele, 21,9% (72/329) se declararam branca, 6,1% (20/329) negra, o maior percentual estava entre as pardas/morenas/mulatas 71,7% (236) ter origem indígena ou oriental correspondeu a 0,3% (1/329) das mulheres. Entre as mães dos controles, duas não responderam a pergunta, 12,7% (132/1039) eram brancas, 7,4% (77/1039) negra, 78,4% (815/1039) parda/morena/mulata e 1,4% (15/1039) amarela/indígena (Tabela 7). Observou-se que 62,4% (124/330) dos casos eram filhos de mães que não recebiam bolsa família, esse percentual foi menor para os controles 49,8% (519/1041) das mulheres informaram não receber o benefício, apresentando associação com óbito neonatal (OR=1,67, IC=1,09-2,56) (Tabela 7). Não houve grande diferença entre os casos e controles quando se avaliou a adequação dos domicílios quanto ao saneamento. Para os casos 23,9% (79/330) dos domicílios estava em conformidade com a classificação do IBGE enquanto os controles a proporção foi pouco maior, 26,9% (280/1041). Os domicílios sem saneamento adequado não apresentaram associação significativa com o óbito neonatal (OR=1,17, IC=0,72-1,90) (Tabela 7). Entre os casos, as gestantes classificadas como de risco corresponderam a 40,8% (130/319) e entre os controles 18,3% (190/1040). Os filhos das mulheres que durante a gestação foram classificadas com risco apresentaram 3 vezes mais chances de óbito (IC=2,45- 3,82) (Tabela 7). 57 Tabela 7. Distribuição de casos e controles, odds ratio não ajustada (OR), intervalo de confiança de 95%, segundo variáveis socioeconômicas, demográficas e obstétricas em 31 municípios da região Nordeste, Brasil, 2008. Caso Controle Variáveis n n (%) n n (%) OR IC 95% Idade 325 1034 até 19 anos 107 32,9 243 23,5 1,51 1,22 - 1,86 20 - 34 anos 202 62,2 692 66,9 1,00 ≥ 35 anos 16 4,9 99 9,6 0,54 0,14 - 2,16 Escolaridade 322 1040 < 5 anos 93 28,9 242 23,3 1,82 1,47 - 2,26 5-8 anos 119 37 279 26,8 2,00 1,52 - 2,66 ≥ 9 anos 110 34,2 519 49,9 1,00 Situação Conjugal 329 1041 Com companheiro 259 78,7 855 82,1 1,00 Sem companheiro 70 21,3 186 17,9 1,25 0,96 - 1,63 Cor da pele 329 1039 Branca 72 21,9 132 12,7 1,00 Negra 20 6,1 77 7,4 0,47 0,17 - 1,30 Parda/Morena/Mulata 236 71,7 815 78,4 0,53 0,26 - 1,10 Amarelas e Indígenas 1 0,3 15 1,4 0,15 0,01 - 1,67 Bolsa família 330 1041 Sim 124 37,6 523 50,2 1,00 Não 206 62,4 519 49,8 1,67 1,09-2,56 Saneamento 330 1041 Adequado 79 23,9 280 26,9 1,00 Inadequado 251 76,1 761 73,1 1,17 0,72-1,90 Gestante de risco 319 1040 Sim 130 40,8 190 18,3 3,06 2,45-3,82 Não 189 59,2 850 81,7 1,00 58 8.3. Análise dos óbitos neonatais segundo a assistência pré-natal. Na análise univariada, a variável relativa à atenção prestada durante o pré-natal mostrou que os recém-nascidos cujas mães não realizaram pré-natal apresentaram maior chance de óbito (OR=8,42, IC=4,66-15,24) (Tabela 8). Embora não tenha sido observada associação entre o início tardio do pré-natal e a ocorrência de óbito neonatal, os motivos declarados entre as mulheres variaram. Entre os casos o principal motivo foi o desconhecimento que estava grávida (52,0%) seguido por questões pessoais (41,3%) e apenas 5 (6,7%) mulheres disseram encontrar dificuldades de acesso. Para os controles as questões pessoais prevaleceram como principal dificuldade (50,7%), não saber que estava grávida foi respondido por 91 (41,6%) entrevistadas e 17 (7,8%) relataram dificuldades por questões de acesso. Mostrou forte associação com o óbito neonatal realizar entre 1 e 3 consultas de pré- natal (OR=6,79, IC=3,68-12,55), os filhos das mulheres que realizaram 4 e 6 consultas não teve associação com óbito antes de completar um mês de vida (Tabela 8). A avaliação da adequação do pré-natal, medido pelo índice de Kotelchuck, não apresentou associação com o óbito neonatal (OR=1,26, IC=0,97-1,63) quando classificado como inadequado (Tabela 8). Em relação à adequação do local de realização do pré-natal, a chance de ir a óbito no primeiro mês de vida foi 3,16 vezes maior, (IC=2,27-4,38), para os bebês de mães classificadas como gestante de risco e que realizaram o pré-natal em local inadequado (Tabela 8). O modo como as entrevistadas se deslocavam para realizar as consultas de pré-natal e o tempo gasto nesse deslocamento não apresentou diferença entre casos e controles a maioria do percurso era feito a pé (74,8% casos e 71,2% controles) e levavam até 30 minutos no deslocamento (79,7% casos e 83,7% controles). Ao analisar só as gestantes de risco, também prevaleceu o deslocamento a pé até a unidade de saúde onde eram realizadas as consultas (65,4% casos e 66,0% controles). O mesmo ocorreu quando considerou-se o tempo gasto no deslocamento, o maior percentual de gestantes levavam até 30 minutos para chegar na unidade de saúde (76,6% casos e 78,1% controles). Os filhos das mães que não receberam o cartão da gestante no pré-natal tiveram 2,61 vezes mais chances de óbitos (IC=1,48-4,60). Menos de 4% (34/1026) das mães dos controles 59 disseram não ter recebido o cartão já para os casos esse percentual elevou-se para 8,1% (24/296) (Tabela 8). Outra variável indicativa da qualidade do pré-natal que apresentou associação foi: não realizar os exames de rotina no pré-natal (OR=1,67, IC=1,05-2,67). No entanto, a rotina clínica proposta não apresentou associação com o desfecho investigado (OR=1,84, IC=0,95- 3,57) (Tabela 8). Não receber orientação sobre qual maternidade ou hospital procurar na hora do parto não apresentou associação significativa com o óbito (OR=1,34, IC=0,99-1,81). Mesmo ao analisar só as gestantes de risco não se observou associação significativa com o desfecho (OR=1,89, IC= 0,75-4,78) (Tabela 8). A prescrição de sulfato ferroso entre os casos e controles também foi alta 95,9% (284/296) e 97,6% (996/1020) respectivamente, com associação para as que não receberam a prescrição (OR=1,80, IC=1,06-3,04) (Tabela 8). A proporção de mulheres que tomou a vacina antitetânica foi alta e bem parecida para casos 84,9% (230/271) e controles 83,6% (798/955). Não tomaram por estar em dia 11,4% (31/271) casos e 13% (124/955) controles e menos de 4% dos casos e controles não receberam a vacina. Não foi observado associação significativa para esta variável e o desfecho (Tabela 8). A tabela 9 mostra a distribuição para realização dos exames de rotina e quatro dos procedimentos clínicos preconizados no pré-natal. A proporção entre os controles foi maior que nos casos para todos os exames, contudo quando perguntada sobre a realização do teste de triagem para sífilis (VDRL) o percentual de mulheres que relatou ter feito o exame foi baixo tanto para os casos (45,0%) como para os controles (55,2%). Quanto à rotina clínica proposta a verificação dos batimentos cardío-fetais em todas as consultas do pré-natal foi a que teve menor percentual entre os casos (55,7%) já entre os controles o procedimento menos realizado em todas as consultas foi verificação da altura do fundo uterino (72,6%). Tanto as mães dos casos (80,3%) quanto controles (83,9%) responderam que a aferição do peso foi o procedimento mais realizado em todas as consultas (Tabela 9). 60 Tabela 8. Distribuição de casos e controles, odds ratio não ajustada (OR), intervalo de confiança de 95% segundo variáveis da atenção pré-natal em 31 municípios da região Nordeste, Brasil, 2008. Caso Controle Variáveis do pré-natal n n (%) n n (%) OR IC 95% Realizou pré-natal 330 1041 Não 32 9,7 13 1,2 8,42 4,66 - 15,24 Sim 298 90,3 1028 98,8 1,00 Início do pré-natal 292 1025 até a 16ª semana gestacional 216 74,0 805 78,5 1,00 após a 16ª semana gestacional 76 26,0 220 21,5 1,29 0,88 - 1,88 Número de consultas de pré-natal 277 989 1-3 consultas 60 21,7 44 4,4 6,79 3,68-12,55 4-6 consultas 124 44,8 480 48,5 1,28 0,87-1,87 > 6 consultas 93 33,6 465 47,0 1,00 Adequação do pré-natal 281 1001 Inadequado 93 33,1 282 28,2 1,26 0,97 - 1,63 Adequado 188 66,9 719 71,8 1,00 Adequação do local de realização do pré-natal 297 1027 Inadequado 99 33,3 140 13,6 3,16 2,27 - 4,38 Adequado 198 66,7 887 86,4 1,00 Recebeu cartão do pré- natal 296 1026 Não 24 8,1 34 3,3 2,61 1,48 - 4,60 Sim 272 91,9 993 96,7 1,00 Realizou exames de rotina 291 1022 Não 173 59,5 479 46,9 1,67 1,05 - 2,67 Sim 118 40,5 543 53,1 1,00 Realizou rotina clínica recomendada 285 1025 Não 116 40,7 277 27,0 1,84 0,95 - 3,75 Sim 169 59,3 748 73,0 1,00 61 (continua...) Orientação sobre local do parto 296 1027 Não 176 59,5 538 52,4 1,34 0,99 - 1,81 Sim 120 40,5 489 47,6 1,00 Orientação sobre local do parto para gestante de risco 124 188 Não 73 58,9 81 43,1 1,89 0,75-4,78 Sim 51 41,1 107 56,9 1,00 Prescrição de sulfato ferroso 296 1020 Não 12 4,1 24 2,4 1,80 1,06 - 3,04 Sim 284 95,9 996 97,6 1,00 Tomou vacina antitetânica 271 955 Não 10 3,7 33 3,5 1,25 0,48-3,28 Sim 230 84,9 798 83,6 1,17 0,78-1,76 Não, vacina em dia 31 11,4 124 13,0 1,00 62 Tabela 9. Distribuição dos casos e controles segundo variáveis exames e rotina clínica proposta, Região Nordeste, 2008. Caso Controle Variáveis n (%) n (%) Exames Urina 288 97,0 1017 98,9 HIV 242 81,2 911 88,6 VDRL 134 45,0 567 55,2 Glicemia 275 96,8 989 99,3 Rotina clínica proposta Aferido o peso sempre 243 85,0 902 87,8 às vezes 34 11,9 110 10,7 nunca 9 3,1 15 1,5 Aferido a pressão arterial sempre 237 80,3 863 83,9 às vezes 44 14,9 146 14,2 nunca 14 4,7 20 1,9 Verificado altura de fundo uterino sempre 214 74,8 774 72,6 às vezes 44 15,4 195 19,0 nunca 28 9,8 86 8,4 Verificado os batimentos cardío-fetais sempre 160 55,7 761 74,2 às vezes 88 30,7 185 18 nunca 39 13,6 80 7,8 63 9. DISCUSSÃO Neste estudo, o óbito neonatal foi analisado por meio de um desenho tipo caso- controle utilizando análises descritivas e calculo da OR para identificar fatores associados a esse desfecho. Das variáveis socioeconômicas, demográficas e obstétricas apresentou associação com o óbito neonatal: as gestantes adolescentes, mulheres com escolaridade inferior a 9 anos de estudo, que não receberam bolsa família e as classificadas como gestante de risco. Das variáveis relacionadas à assistência pré-natal mostrou associação com o desfecho: não realizar pré-natal, baixo número de consultas, inadequação do local onde era realizado o pré-natal não ter recebido o cartão de pré-natal, não ter realizado todos os exames da rotina e não receber prescrição de sulfato ferroso. Nas cidades onde não havia qualquer tipo de hospital, os gestores informaram possuir mecanismos de referência para as gestantes. Sendo que dos sete municípios que não tinham, seis pertenciam ao primeiro estrato (até 20 mil habitantes) e um ao segundo (entre 20.001 a 50 mil habitantes). Quanto às policlínicas, dos quatro que não possuíam e também não faziam referência todos tinham centro ou posto de saúde, porém dois sem hospital. Para esses municípios, sem hospital ou policlínica, as gestantes de risco eram encaminhadas para o acompanhamento do pré-natal em serviço fora do seu município. As gestantes dos municípios avaliados podiam contar com atenção básica em todos eles. Menos da metade dos municípios ofereciam assistência ao pré-natal de alto risco e, aproximadamente, 1/5 parto de alto risco. Quase a totalidade (94,1%, pré-natal de risco e 96,0% parto de risco) marcava a consulta ou internação da gestante em outro município. Quando avaliado a distância que as gestantes precisavam percorrer para receber o atendimento e o tempo gasto no deslocamento para as consultas de pré-natal, nos municípios do terceiro quartil era maior que 200 km e a mulher levava mais de 3 horas em um único trecho. Este fator pode ser facilitado uma vez que os municípios disseram disponibilizar transporte para levar a gestante até o local de atendimento. Entre as recomendações do PHPN, os municípios devem garantir recursos humanos necessários à atenção pré-natal. As unidades de saúde devem contar com médico ou enfermeiro e pessoal de apoio suficiente para o atendimento da demanda. Neste estudo, avaliou-se a existência desses profissionais de saúde, porém é importante avaliar a adequação entre o número de médicos e enfermeiros e a população. Sugere-se um aprofundamento deste assunto em uma outra abordagem. 64 É normatizado pelo PHPN e já incorporado ao manual técnico de pré-natal e puerpério o desenvolvimento de atividades educativas seja em grupo ou individualmente, proporcionando respostas às indagações das gestantes e oferecendo informações necessárias. A distribuição de material educativo é mais um instrumento para a realização das atividades. Ao analisar a continuidade da distribuição de material, ao longo do ano, observou-se a necessidade de dar mais foco para esta dimensão. O manual técnico recomenda alguns procedimentos, entre eles a realização de exames laboratoriais considerados rotina para o pré-natal. Quando perguntado para os gestores sobre a oferta de exames, observou-se que a maioria dos municípios já atende essa recomendação. No nível individual a não realização dos exames de rotina foi um fator que demonstrou associação com o óbito neonatal, 59,5% das mães dos casos e 46,9% dos controles não realizaram o conjunto de exames. Quando os exames são analisados separadamente verificou-se que para urina, glicemia e HIV os percentuais foram altos tanto para casos como controles. Zanchi et al (2013), ao avaliar a concordância entre os dados do pré-natal da memória materna e do cartão da gestante no Município do Rio Grande (RS) pressupõe que o aconselhamento pré e pós-coleta do exame de HIV tornam mais difícil à ocorrência de um possível viés de memória. Da mesma forma, acredita ser difícil a paciente não lembrar quantas coletas de urina e sangue realizou. O exame de VDRL teve menor relato pelas mulheres, o que conclui-se que as entrevistadas podem não ter o conhecimento da realização desse exame. No Rio de Janeiro, estudo com entrevistas às gestantes e o registro do cartão do pré-natal demonstrou discordâncias entre a informação materna e o registro do cartão, o que mostra a baixa confiabilidade da informação prestada pelas mulheres (DOMINGUES, 2011). A concentração dos óbitos no período neonatal precoce está em conformidade ao encontrado na literatura que sugere causas de óbito associadas, sobretudo, à precária assistência que as mães recebem durante a gestação, parto e os cuidados inadequados com os recém-nascidos na sala de parto (NASCIMENTO; ET AL, 2012; GEIB; ET AL, 2010; FRANÇA; LANSKY, 2009; MENDES; SCHOEPS; ET AL, 2007; OLINTO, 2006). A gravidez nos extremos da vida reprodutiva está associada à mortalidade infantil (MS, 2010b). Neste estudo a associação ocorreu em mães com idade inferior a 20 anos. Para as mulheres com mais de 35 anos, fator de risco já conhecido, não foi encontrada associação. Durante a gravidez na adolescência, a adesão ao pré-natal é baixa, consequentemente há uma redução no número de consultas e inadequado acompanhamento da gestação o que aumenta as chances de complicações durante a gravidez. Este conhecimento apóia o incentivo de ações 65 preconizadas pela atenção primária como o planejamento familiar para evitar gestações não desejadas (SANTOS, 2012). A escolaridade é uma das variáveis socioeconômicas sempre presente nos estudos da mortalidade infantil devido a sua associação com o desfecho. Os resultados encontrados para os 31 municípios analisados mostraram que as mulheres entre 5 e 8 anos de estudos apresentaram 2 vezes mais chances que seus filhos viessem à óbito nos primeiros 27 dias de vida enquanto as mães com menos de 5 anos de estudo teve OR = 1,82. Estudos já demonstraram que fatores socioeconômicos como educação materna e renda têm considerável importância na determinação da saúde infantil por serem indicadores de disponibilidade de recursos e conhecimento ou comportamento em relação à saúde da criança (GEIB, 2010; LIMA, 2008; ALMEIDA, 2004; GUIMARÃES, 2003). A pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), 2006 revela que, no país, a proporção de mulheres em idade fértil (15 a 49 anos) com menos de 4 anos de estudo era de 8,3%. O Nordeste apresentou a maior proporção com 12,9% seguido do Norte com 11,6%, Centro-Oeste com 7,9%, Sudeste com 6,0% e Sul com 5,9%. Seguindo com o conceito da UNESCO sobre analfabetismo funcional (menos de 4 anos de instrução), historicamente a região Nordeste apresenta as mais elevadas proporções de mulheres nesta categoria seguida da região Norte. Apesar da melhora no nível educacional das mulheres em idade fértil nos últimos 15 anos, a situação continua sendo preocupante na região Nordeste, que permanece apresentando as taxas de mortalidade na infância mais elevadas para crianças com mães de baixa instrução (CNDSS, 2008). Os fatores de apoio social como: a estabilidade conjugal, presença de companheiro no pré-parto e parto são variáveis que demonstram efeito protetor para os recém-nascidos (MAIA, 2012). A ausência de companheiro pode indicar uma maior vulnerabilidade emocional, social e econômica para a família. Este estudo não revelou associação significativa com a variável dependente, talvez por, ao coletar essa informação não ter sido perguntado sobre a situação conjugal, especificamente, no período da gravidez do bebê do estudo, assim, apesar de responder ter companheiro, é possível que durante a gestação elas não tivessem esse tipo de apoio, o que pode justificar o achado, uma vez que, para o apoio social ser efetivo na prevenção de desfechos desfavoráveis, ele deve ser duradouro e prévio a gestação (FONSECA, 2010). O predomínio em todas as regiões do Brasil é de mulheres pardas e negras sendo mais marcantes nas regiões Norte (78,9%) e Nordeste (71,8%) (PNDS, 2006), também refletido no perfil das mães desse estudo. Nenhuma categoria da variável cor da pele apresentou associação com a mortalidade neonatal nos municípios do Nordeste. 66 As condições socioeconômicas das famílias são comumente avaliadas nos estudos de mortalidade infantil, sendo a renda uma variável de impacto na sobrevivência de crianças. Observa-se que a mortalidade na infância é sempre maior nos quintis de renda familiar per capita mais pobre. Para alguns autores, o nível absoluto de riqueza ou de desenvolvimento econômico de uma população ou país exerce menos influência nas taxas de mortalidade do que a distribuição desigual da riqueza (LIMA, 2008). Dos municípios que fizeram parte do estudo apenas um tem o PIB per capita maior que o brasileiro todos os outros estão abaixo e a região Nordeste possui os mais baixos indicadores socioeconômicos. Rosella et al (2013) ao estudar o efeito do programa de transferência condicional de renda nas taxas de mortalidade em menores de 5 anos encontrou que tanto o bolsa família quanto a cobertura da estratégia de saúde da família apresentaram associação significativa com a diminuição da taxa de mortalidade. O aumento da cobertura do programa aumentou a cobertura vacinal para sarampo, poliomelite e DPT, reduziu o número de mulheres que deram à luz sem receber qualquer assistência pré-natal e reduziu as internações hospitalares em menores de 5 anos. Segundo os autores, a pequena quantidade dinheiro fornecido pelo programa tem efeito sobre a saúde dos beneficiários proporcionalmente á vulnerabilidade econômica das famílias. Nesta dissertação também encontrou-se associação do bolsa família com a mortalidade neonatal. Os controles receberam o benefício em maior proporção que os casos o que pode representar um efeito protetor para o óbito. Os casos, aparentemente, tinham pior condição social (menor escolaridade e menos saneamento adequado), entretanto recebiam menos o benefício o que pode indicar problemas na implantação. Assim quem mais precisava não recebeu e não se beneficiou do programa. Para melhor compreender as diferenças e identificar as razões que fazem as mães dos óbitos estarem em menor número entre as famílias que recebem o benefício é preciso uma avaliação mais detalhada das condições dessas famílias que afirmaram não receber o bolsa família. A maioria das famílias dos casos residia em locais com saneamento inadequado, no entanto, não foi observada associação significativa com o desfecho e pouco foi a diferença entre a proporção de casos e controles para esta variável. Barufi (2010) ao estudar as dimensões regionais da mortalidade infantil no Brasil concluiu em seu trabalho que políticas que desejem reduzir ainda mais os níveis de mortalidade deve oferecer condições mais favoráveis às famílias para que estas consigam evitar tais problemas. Com destaque para a ampliação do acesso à rede de esgoto, disseminação da educação e redução da pobreza. 67 Ser classificada como gestante de risco demonstrou maior chance de óbito neonatal dentre as variáveis que descrevem o perfil das mulheres. Silva et al (2013b) ao caracterizar o pré-natal na atenção primária no município de João Pessoa (Pb) conclui que as ações de promoção à saúde e o tratamento adequado das intercorrências clínicas da gravidez durante o pré-natal tem impacto na redução de resultados obstétricos negativos. A literatura mostra o efeito negativo, em termos de resultado gestacional, da ausência de cuidado pré-natal ou a inadequada assistência quando em países em desenvolvimentos. O acompanhamento pré-natal permite a identificação de situações de risco possibilitando a intervenção precoce no sentido de minimizar ou impedir um resultado desfavorável à saúde materno-infantil (HOFMEYR; HODNETT, 2013; HOLLOWELL; ET AL, 2011; CARROLI ET AL, 2001). A ausência de controle pré-natal, por si mesma, já pode incrementar risco para a gestante ou para o recém-nascido por deixar de identificar possíveis complicações que poderiam ser tratadas e assim evitar desfechos negativos (NASCIMENTO; ET AL, 2012, SCHOEPS; ET AL, 2007; JOBIM; AERTS, 2008). A organização do cuidado à saúde da mulher e da criança deve garantir acesso à gestante oferecendo assistência pré-natal de qualidade de modo que permita a detecção de doenças que possam causar complicações para a mãe e o bebê. Além da realização do pré-natal este estudo avaliou o início e o número de consultas que estão relacionados à adequação da assistência. Os dados mostram que a maioria das mulheres iniciou o pré-natal ainda no primeiro trimestre, porém ¼ iniciou após a 16ª semana gestacional. A análise do pré-natal pelo Kotelchuck não apresenta associação com a inadequação da assistência o que revela um menor número de consultas pela menor duração da gestação. Com relação ao acesso pré-natal, dados da PNDS (2006) mostraram que este é quase universal no país, porém identificaram diferenças regionais e desigualdades socioeconômicas no acesso aos serviços de saúde e no tipo de atenção recebida. Os achados desse estudo revelam que aproximadamente 10% dos casos e controles relataram dificuldades de acesso para iniciar o pré-natal precocemente. Nos locais onde a cobertura do pré-natal é alta, além do número de consultas do pré-natal e início até o 4º mês de gestação, é necessário a inclusão de outros marcadores de qualidade preconizado no PHPN (2000), como exames laboratoriais de rotina, realização de atividades educativas, classificação do risco gestacional e vacinação (MS; 2006, MS; 2000). A adequação do local onde as gestantes realizaram o pré-natal foi avaliada de acordo com a presença de risco gestacional. As gestantes de risco que realizaram pré-natal em local 68 que não oferecia suporte para atender a este perfil encontraram maiores chances de óbito, neste estudo. Neste estudo, foi observada associação com óbito neonatal para as mulheres que não receberam o cartão de pré-natal, apesar do percentual de mulheres que não receberam o cartão ser menor que 10% para casos e controles. A PNDS (2006) mostrou que em relação aos procedimentos assistenciais no pré-natal, o único que não mostrou diferenças significativas por macrorregião foi a existência de um “cartão de pré-natal” (p=0,238). Os resultados encontrados demonstraram associação para as mulheres que não receberam prescrição de sulfato ferroso. Contudo é importante ressaltar que não foi possível diferenciar, neste estudo, as mulheres que tiveram a prescrição de sulfato ferroso como tratamento ou apenas para suplementação. Ter tomado vacina antitetânica não mostrou associação com o desfecho, o mesmo ocorreu, as mulheres que disseram terem sido vacinadas não informaram se com a dose tomada já encontravam-se imunizadas. Barros et al (2010) analisaram 2000 estudos sobre mais de 80 intervenções voltadas para mulheres antes e durante a gravidez e no parto e nascimento e concluíram que são altamente recomendadas em países de baixa renda. A suplementação com múltiplos micronutrientes (ferro, ácido fólico e zinco) mostrou proporcionar benefícios na mortalidade perinatal e neonatal em circunstâncias em que os cuidados e locais de nascimento são melhores qualificados. O tratamento de mulheres com titulação para sífilis positiva mostrou reduzir o risco de natimortos e sífilis congênita. O uso de terapia anti-retroviral diminui drasticamente a taxa de transmissão do HIV da mãe para o filho. Estes estudos reforçam a importância do cuidado durante a gestação, em países de baixa e média renda, uma vez que as intervenções são propostas após a identificação e avaliação realizada no pré-natal. 69 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS Ainda que, para algumas variáveis tais como: situação conjugal, cor da pele, saneamento, início do pré-natal, adequação do pré-natal, vacina antitetânica e orientação sobre local do parto não tenha sido encontrada associação outras se mostraram como fatores de risco para o óbito neonatal, como: gestante de risco, a não realização do pré-natal, baixo número de consultas, a inadequação do local onde o pré-natal foi realizado, não receber o cartão do pré-natal e não realizar alguns procedimentos (exames, rotina clínica e prescrição de sulfato ferroso). Devido à sua natureza retrospectiva, pode existir alguma limitação relacionada a viés de memória nas respostas maternas. As informações fornecidas pelos participantes do estudo podem diferir em função dele ser caso ou controle. Ser doente pode influenciar as respostas dadas. Mães de crianças nascidas com malformação congênita tendem a lembrar mais acerca do uso de medicamentos durante a gravidez do que mães cujos filhos nasceram sem malformação (RODRIGUES; WERNECK, 2002). Buscou-se minimizar este viés de forma que casos e controles tivessem o mesmo incentivo para recordar os eventos passados, a coleta das informações era de maneira objetiva e o questionário utilizado foi o mesmo. A análise a partir dos registros no cartão do pré-natal poderia ser uma fonte de dados que permitisse reduzir esse viés de informação, porém o resgate dos cartões só foi possível para 50,7% das mães. Quanto às entrevistas realizadas com os gestores dos municípios, por eles saberem que estavam participando de uma pesquisa ou, até, por desconhecimento da organização da atenção pré-natal, pode haver uma limitação quanto ao viés de registro. Quando o entrevistado julgava necessário, alguns blocos poderiam ser respondidos em conjunto com o profissional que trabalhava diretamente com a informação solicitada. A inclusão de formas alternativas na prestação dos cuidados, com foco em orientações e redução do número de visitas mostraram não interferir nos resultados pré-natais em países de alta renda. Já nas populações expostas a maiores situações de risco, como as mulheres incluídas neste estudo, as revisões sistemáticas e meta-análises mostraram que o pré-natal pode evitar desdobramentos negativos tanto para a mãe quanto o bebê. (HOLLOWELL ET AL, 2011; CARROLI ET AL, 2001). 70 11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, Solange Duarte de Mattos; BARROS, Marilisa Berti de Azevedo. Atenção à Saúde e Mortalidade Neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP. Rev. Bras. Epidemiologia, 2004; 7(1): 22-35. ALMEIDA-FILHO, Naomar. 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Concordância entre informações do Cartão da Gestante e do recordatório materno entre puérperas de uma cidade brasileira de médio porte. Cad. Saúde Pública, 2013, 29(5):1019-1028. 78 12. ANEXOS 79 Anexo 1. Distribuição das entrevistas por casos e controles nos 31 municípios do Nordeste, participantes da pesquisa, que apresentaram óbito neonatal em 2008. Município Casos Controles Maranhão Afonso Cunha 1 4 Aldeias Altas 12 37 Altamira do Maranhão 1 8 Caxias 50 137 Zé Doca 5 16 Piauí Beneditinos 1 12 Miguel Alves 4 22 Ceará Icó 6 23 Itaitinga 10 27 Maranguape 11 33 Pentecoste 5 23 Paraíba Logradouro 1 2 Pirpirituba 1 4 Pombal 3 8 Pernambuco Escada 9 40 Igarassu 8 25 Santa Cruz do Capibaribe 12 48 Toritama 6 22 Alagoas Palestina 1 2 Penedo 17 51 Sergipe Monte Alegre de Sergipe 2 8 São Francisco 3 6 Bahia Brumado 8 36 Caetité 7 18 Camaçari 53 154 Macaúbas 10 28 Porto Seguro 17 68 Santa Maria da Vitória 3 14 Tapiramutá 3 14 Uruçuca 3 12 Valença 10 26 80 Anexo 2 Condições de nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte nas regiões Norte, Nordeste do Brasil e Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais GESTOR MUNICIPAL 79 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA OBJETIVOS DA PESQUISA A pesquisa tem como objetivo principal identificar os determinantes da mortalidade infantil a partir da avaliação da assistência à saúde da mulher durante o pré-natal e parto e aos recém-nascidos nas unidades de saúde. Serão focalizados aspectos relacionados às características estruturais e dos processos de gestão e produção, entre outros. PROCEDIMENTOS UTILIZADOS Será aplicado um questionário pelo supervisor de campo ao gestor municipal ou ao profissional por ele designado. O questionário contém quesitos sobre recursos humanos, gestão, capacidade instalada, programas de saúde desenvolvidos e o processo de trabalho na Secretaria Municipal de Saúde. O (a) entrevistado (a) será estimulado (a) a responder as questões que lhe forem feitas, mas terá liberdade para não responder àquelas que não desejar. CONFIDENCIALIDADE A aplicação do questionário será realizada para cada participante, individualmente, e em local reservado. A entrevista é absolutamente voluntária. Se houver alguma questão que o (a) entrevistado (a) não queira responder, passar-se-á para a questão seguinte. A entrevista poderá ser interrompida a qualquer momento caso o (a) entrevistado (a) assim decidir. As informações prestadas pelos entrevistados são confidenciais e será garantido o anonimato e o sigilo absoluto por parte dos pesquisadores. DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS A aplicação do questionário terá duração média de 40 minutos. O benefício direto desta pesquisa é a sistematização e disponibilização de informações para a área de saúde pública. Estas serão utilizadas para elaboração de diagnóstico das secretarias de saúde dos municípios selecionados e, assim, servir de instrumento para gestão dos recursos do programa e melhoria da atenção à saúde no SUS. DÚVIDAS – PESQUISADORES RESPONSÁVEIS Qualquer dúvida poderá ser tirada no momento da entrevista, com o entrevistador. Uma cópia do termo de consentimento será oferecida para o entrevistado. Caso a dúvida persista ou o entrevistado demande confirmação sobre a seriedade do estudo e de suas intenções, o entrevistado pode entrar em contato com as seguintes pesquisadoras: Dra. Silvana Granado ou Dra. Sonia Bittencourt – Rua Leopoldo Bulhões 1.480, sala 808, Manguinhos Tel: (21) 2598-2620 ou 2598-2621. Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública – Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 - Sala 314 Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ/ CEP 21041-210. Tel e Fax: (21) 2598-2863; e-mail: cep@ensp.fiocruz.br; site: http://www.ensp.fiocruz.br/etica. Horário de atendimento ao público (CEP/ENSP): 14:00h às 17:00h. CONSENTIMENTO Li todas as informações e tirei todas as dúvidas a respeito da pesquisa. Sei também que a minha participação é voluntária e que posso desistir da entrevista mesmo depois do início, sem que isto me traga qualquer prejuízo pessoal ou de qualquer ordem. Sei também que a minha participação não terá qualquer conseqüência para mim nas instituições envolvidas na pesquisa. Por tudo isso, declaro que li este termo de consentimento e concordo em participar da pesquisa respondendo às perguntas da entrevista. Local: _________________________________________________________________ Data: ____/____/______ Assinatura do gestor municipal ou profissional por ele designado:_________________________________________ Assinatura do entrevistador: _______________________________________________________________________ 82 INSTRUMENTO PARA LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES COM O GESTOR MUNICIPAL QUESTIONÁRIO |___|___| Para todo questionário, preencher 8 ou 88 para não se aplica e 9 ou 99 para não informado. I. IDENTIFICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO 1. Data da entrevista |___|___|/|___|___|/|___|___| 2. Entrevistador Código |___|___| 3. Horário de início da entrevista |___|___|:|___|___|h 4. Revisado por |___|___| 5. Data da revisão |___|___|/|___|___|/|___|___| 6. Digitador |___|___| 7. Data da digitação |___|___|/|___|___|/|___|___| II. IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO 8. Nome do entrevistado 9. Função/Cargo 10. Profissão III. IDENTIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO E DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 11. Nome do Município |___|___| 12. Regional de Saúde a qual pertence o município |___|___| 13. Endereço completo da Secretaria Municipal de Saúde:_______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ CEP |___|___|___|___|___|-|___|___|___| 14. Possui telefone? |___|___| - |___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| - |___|___|___|___|___|___|___|___| 15. Possui Fax? |___|___| - |___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| - |___|___|___|___|___|___|___|___| 16. Possui endereço eletrônico? 0. Não 1. Sim. Especificar: _________________________________________________________ |___| 17. Possui Homepage (página na Internet)? 0. Não 1. Sim. Especificar: _________________________________________________________ |___| 83 IV. SERVIÇOS DE SAÚDE E CAPACIDADE INSTALADA NO MUNICÍPIO Agora vou perguntar sobre a existência de alguns tipos de estabelecimentos e serviços oferecidos pelo município e a disponibilidade de referência programada. 18. Informe a existência dos seguintes tipos de estabelecimentos de saúde e a disponibilidade de referência programada. Tipo 1. Existe...? 0 – Não Sim, quantos? 2. É referência para outros municípios? 0 – Não 1 - Sim 3. Faz referência para algum município? 0 – Não 1 - Sim 4. Nome do Município 5. Existe Central de Agendamento? 0 - Não 1 - Sim a. Hospital |___| |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “b” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “b” Sim, vá para coluna “4” _____________________ _____________________ |___| b. Hospital com UTI neonatal |___| |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “c” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “c” Sim, vá para coluna “4” _____________________ _____________________ |___| c. Hospital com UTI adulto |___| |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “d” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “d” Sim, vá para coluna “4” _____________________ _____________________ |___| d. Policlínica |___| |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “e” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “e” Sim, vá para coluna “4” _____________________ _____________________ |___| e. Centro ou Posto de Saúde |___| |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “f” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “f” Sim, vá para coluna “4” _____________________ _____________________ |___| f. Unidades Básicas de Saúde da Família |___| |___| g. Áreas só com Equipes de ACS |___| |___| 84 19. Informe sobre a oferta dos seguintes serviços e a disponibilidade de referência programada: Serviço 1. Existe...? 0 - Não 1 - Sim 2. É referência para outros municípios? 0 - Não 1 - Sim 3. Faz referência para algum município? 0 - Não 1 - Sim 4. Nome do Município 5. Existe Central de Agendamento? 0 - Não 1 - Sim a. Atenção ao pré-natal de alto risco |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “b” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “b” Sim, vá para coluna “4” _________________ _________________ |___| b. Atenção ao parto de alto risco |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “c” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “c” Sim, vá para coluna “4” _________________ _________________ |___| c. Cardiologia |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “d” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “d” Sim, vá para coluna “4” _________________ _________________ |___| d. Endocrinologia |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “e” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “e” Sim, vá para coluna “4” _________________ _________________ |___| e. Imunização |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “f” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “f” Sim, vá para coluna “4” _________________ _________________ |___| f. Acompanhamento do recém-nascido de risco |___| Não, vá para coluna “3” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “g” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “g” Sim, vá para coluna “4” _________________ _________________ |___| g. Outros: especifique _____________________ _____________________ |___| Não, vá para “20” Sim, vá para coluna “2” |___| Não, vá para “20” Sim, vá para coluna “4” |___| Não, vá para “20” Sim, vá para coluna “4” _________________ _________________ |___| As questões 20 e 21 só devem ser perguntadas para os municípios que não tem atenção ao pré-natal de alto risco 20. Quando uma gestante de alto risco tem necessidade de acompanhamento por um serviço de pré-natal fora de seu município, o que é rotina na SMS? 1. Marcar a consulta da gestante no município onde há o serviço 2. É de responsabilidade da gestante marcar a consulta 3. Outro: __________________________________________________________________________ |___| |___| 21. A SMS disponibiliza transporte para as gestantes de alto risco que precisam fazer o pré-natal fora do município? 0. Não 1. Sim |___| As questões 22 à 25 só devem ser perguntadas para os municípios que não tem atenção ao parto de alto risco 22. Quando uma gestante de alto risco tem necessidade de um serviço de atenção ao parto fora de seu município, o que é rotina na SMS? 1. Marcar a internação da gestante no município onde há o serviço 2. É de responsabilidade da gestante marcar a consulta 3.Outro: ___________________________________________________________________________ |___| |___| 23. A SMS disponibiliza transporte para as gestantes de alto risco que precisam fazer o parto fora do município? 0. Não 1. Sim |___| 24. A SMS utiliza a ficha de referência para o parto? 0. Não 1. Sim |___| 25. A SMS recebe a ficha de contra-referência do município no qual a gestante de alto risco realizou o parto? 0. Não 1. Sim |___| 26. Quando uma gestante precisa fazer exames não disponíveis no município, o que é rotina na SMS? 1. Marcar o exame da gestante no município onde há o serviço 2. É de responsabilidade da gestante marcar a consulta 3.Outro: ___________________________________________________________________________ |___| |___| 27. Existe atendimento de pré-natal específico para gestante adolescente? 0. Não 1. Sim |___| 28. Existe atendimento de pré-natal específico para gestantes com doença sexualmente transmissível (DST/HIV)? 0. Não 1. Sim |___| V. GESTÃO E ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE Como é organizada a gestão dos serviços de saúde no município... Agora vou perguntar sobre o Comitê de Prevenção de Óbito Infantil no município. 29. O município possui/participa de(o): (Ler as alternativas) 0. Não 1.Exclusivo 2. Em parceria com outro (s) município (s) a. Central de Regulação de Leitos de Internação? |___| b. Ambulâncias para atendimento? |___| c. Fóruns Técnicos de Discussão/Desenvolvimento de Políticas de Assistência Obstétrica e Neonatal? |___| d. Casa da Gestante? |___| e. Banco de Sangue? |___| 86 30. Existe Comitê Municipal de Prevenção do Óbito Infantil? 0. Não 1. Sim (vá para 32) |___| 31. Quais as dificuldades para não existência do Comitê Municipal de Prevenção do Óbito Infantil? (vá para a 35) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |___| 32. O Comitê Municipal é oficializado? 0. Não 1. Sim |___| 33. Quais os membros do Comitê? Médico, Enfermeira, Outros profissionais de saúde, ONG, Sociedade civil organizada. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |___| 34. A SMS adota o Manual dos Comitês de Prevenção do Óbito Infantil do Ministério da Saúde? 0. Não 1. Sim, na íntegra 2. Sim, com adequação à realidade local |___| 35. Existe Comitê de Mortalidade Materna? 0. Não (vá para 39) 1. Sim 2. Em conjunto com o de Óbito Infantil (vá para 38) |___| 36. O Comitê Municipal é oficializado? 0. Não 1. Sim |___| 37. Quais os membros do Comitê? Médico, Enfermeira, Outros profissionais de saúde, ONG, Sociedade civil organizada, Defensoria pública. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |___| 38. A SMS adota o Manual dos Comitês de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde? 0. Não 1. Sim, na íntegra 2. Sim, com adequação à realidade local |___| Sobre a realidade da assistência obstétrica e neonatal no município: 39. Existe protocolo de pré-natal? 0. Não 1. Sim 2. Sim, com adequação |___| 40. A SMS possui referência que vincula pré-natal ao parto? 0. Não 1. Sim |___| 87 VI. RECURSOS HUMANOS: QUANTITATIVO E CAPACITAÇÃO NO MUNICÍPIO Quanto ao trabalho dos profissionais de saúde que prestam assistência a saúde da mulher e da criança nos serviços de saúde da SMS, responda: 41. Na SMS existe responsável pela área técnica da Saúde da Mulher e da Criança? 0. Não 1. Sim |___| 42. Quantos profissionais de saúde trabalham na atenção básica e na SMS para o cuidado a mulher e a criança e quantos possuem vínculo com a SMS? Profissionais Número de profissionais Profissionais que possuem vínculo com a SMS (contratado, efetivo e Recibo de Pagamento a Autônomo). a. Médico generalista |___|___|___| |___|___|___| b. Médico obstetra |___|___|___| |___|___|___| c. Médico pediatra |___|___|___| |___|___|___| d. Médico neonatologista |___|___|___| |___|___|___| e. Médico anestesista |___|___|___| |___|___|___| f. Enfermeiros |___|___|___| |___|___|___| g. Enfermeiro obstetra |___|___|___| |___|___|___| h. Nutricionistas |___|___|___| |___|___|___| i. Assistente Social |___|___|___| |___|___|___| j. Odontólogo |___|___|___| |___|___|___| k. Fisioterapeuta |___|___|___| |___|___|___| l. Fonoaudiólogo |___|___|___| |___|___|___| m. Psicólogo |___|___|___| |___|___|___| n. Farmacêutico |___|___|___| |___|___|___| o. Terapeuta Ocupacional |___|___|___| |___|___|___| p. Educador Físico |___|___|___| |___|___|___| q. Técnicos de enfermagem |___|___|___| |___|___|___| r. Auxiliar de enfermagem |___|___|___| |___|___|___| s. Auxiliar de consultório dentário |___|___|___| |___|___|___| t. Outro: _____________ |___|___|___| |___|___|___| 88 43. O município tem alguma unidade de saúde que é local de ensino ou campo de treinamento? Para quais profissionais? 0. Não (Vá para 44) 1. Sim |___| 1. Enfermagem? |___| 2. Pediatria? |___| 3. Obstetrícia? |___| 4. Técnico de Enfermagem? |___| 5. Auxiliar de Enfermagem? |___| 6. Outro:_______________________________________________________________________ |___| 44. No último ano o município recebeu visita da regional/nível central da SES, com o objetivo de discutir algum aspecto da assistência à gestante e ao recém- nascido? 0. Não 1. Sim. Qual(is)? ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |___| Gostaria de saber um pouco sobre a capacitação e educação permanente dos profissionais de saúde que prestam assistência à gestante e /ou ao recém-nascido. 45. Algum profissional de saúde da SMS participou de treinamento/sensibilização sobre a assistência à gestante e/ou ao recém-nascido? 0. Não 1. Sim Qual? ____________________________________________________________________________ Quando? |___||___|/|___||___| Qual? ____________________________________________________________________________ Quando? |___||___|/|___||___| Qual? ____________________________________________________________________________ Quando? |___||___|/|___||___| |___| |___| |___| 46. Algum profissional de saúde da SMS participou de evento específico sobre a assistência à gestante e/ou ao recém-nascido? 0. Não 1. Sim Qual? ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Quando? |___||___|/|___||___| Qual? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Quando? |___||___|/|___||___| Qual? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Quando? |___||___|/|___||___| |___| |___| |___| 89 47. No último ano a SMS incentivou a formação de seus profissionais através de apoio financeiro, logístico ou liberação de carga horária? 0. Não 1. Sim |___| 48. Durante o ano de 2008 a SMS distribuiu material educativo sobre a assistência à gestante e ao recém- nascido, dirigido aos profissionais de saúde? 0. Não (vá para bloco VII) 1. Sim, continuamente 2. Sim, somente por um período |___| 49. Quais os tipos e conteúdos dos materiais educativos? _______________________________________ __________________________________________________________________________________ |___| VII. DISTRIBUIÇÃO DE MATERIAL PARA ASSISTÊNCIA A GESTANTE E RECÉM- NASCIDO Sobre a distribuição de material impresso pela SMS às unidades de saúde durante o ano de 2008... A SMS distribuiu para suas unidades: (ler as alternativas) 0. Não 1. Sim, continuamente 2. Sim, somente por um período 50. Cartão de Pré-natal? |___| 51. Cartão da Criança? |___| 52. Material educativo dirigido às gestantes e puérperas (álbum seriado, fita de vídeos, cartazes explicativos) para as seguintes atividades? a. Aleitamento materno b. Planejamento familiar c. Cuidados com o recém-nascido d. Pré-natal e. Outro. Especifique: _____________________________________________________________ |___| |___| |___| |___| |___| 53. O material educativo dirigido às gestantes e as puérperas é elaborado no município? 0. Não 1. Sim. Quais os tipos e conteúdos? ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |___| VIII. CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DE SAÚDE Sobre o Consórcio Intermunicipal de Saúde que se destina a apoiar os gestores municipais a potencializar a atenção a saúde da população responda: 54. O município participa de Consórcio Intermunicipal de Saúde? 0. Não (vá para bloco IX) 1. Sim |___| 55. Quais os estabelecimentos e serviços de saúde ofertados pelo consórcio? (Para cada item marcar: 0. Não 1. Sim) a. Hospitais |___| b. Unidade Neonatal de Cuidados Intensivos |___| c. Serviços de atenção ao pré-natal de alto risco |___| d. Serviço de atenção ao parto de alto risco |___| e. Unidades Básicas de Saúde |___| 90 56. Quais os municípios participantes do consórcio intermunicipal de saúde? (ATENÇÃO: Relacionar nominalmente todos os municípios) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |___| 57. Qual o município sede do consórcio? __________________________________________________________________________________ |___| 58. Qual é a forma de participação deste município no consórcio? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |___| 59. Em sua opinião quais são as vantagens da participação do município no consórcio intermunicipal de saúde? __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |___| 60. E as desvantagens? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |___| IX. REGISTROS DE SAÚDE E TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃO Este bloco objetiva saber sobre os sistemas de informação existentes na SMS. 61. A SMS possui microcomputadores? 0. Não (vá para bloco X) 1. Sim, quantos? |___| |___| 62. Quantos estão em funcionamento? |___| |___| 63. Há um serviço, núcleo ou equipe de informática na SMS? 0. Não 1. Sim |___| 64. No caso de dificuldades/defeitos nos computadores, qual a média de tempo para resolver o problema? |___|___| meses |___|___| dias 65. Há computadores na SMS que possuem os seguintes Sistemas de Informação automatizados: (Para cada item, marcar: 0. Não 1. Sim) a. Sistema de Informação Ambulatorial (SIA-SUS)? |___| b. Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS)? |___| c. Sistema de Informação da Mortalidade (SIM)? |___| d. Sistema de Informação dos Nascidos Vivos (SINASC)? |___| e. Sistema de Informação de Agravo de Notificação (SINAN)? (Verificar a existência da Ficha Individual de Notificação-FIN. Caso a SMS não possua, considerar a opção como Não) |___| 91 f. Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB)? |___| g. Sistema de Gerenciamento do Pré-Natal (SISPRENATAL)? |___| h. Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)? |___| i. Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA)? |___| j. Sistema de Informação para Regulação (SISREG)? |___| k. Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS)? |___| l. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)? |___| m. Outros. Especifique: ____________________________________________________________ |___| n. Outros. Especifique: ____________________________________________________________ |___| X. REGISTRO DA INFORMAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DE INDICADORES Agora preciso que disponibilizem os registros de alguns indicadores. 66. Qual o número de gestantes cadastradas no pré-natal no ano de 2008? |___|___|___|___| 67. Solicitar o preenchimento dos seguintes dados para o ano de 2008. a. Número total de nascimentos |___|___|___|___| b. Número de gestantes de alto risco |___|___|___|___| c. Número total de partos cesáreos |___|___|___|___| d. Número de partos com presença de acompanhante |___|___|___|___| e. Número de recém-nascidos que permaneceram em UTI neonatal |___|___|___|___| f. Número de transferências de recém-nascidos para serviços de referência |___|___|___|___| g. Número de recém-nascidos com baixo peso ao nascer (< 2500g) |___|___|___|___| h. Número de prematuros com idade gestacional menor que 37 semanas |___|___|___|___| i. Número de óbitos neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) |___|___|___|___| 68. Esses indicadores são utilizados para implementação de políticas de melhorias na assistência obstétrica e neonatal? 0. Não 1. Sim, exemplo___________________________________________ |___| 69. Os indicadores são disponibilizados para os profissionais de saúde da SMS? 0. Não (vá para bloco XI) 1. Sim |___| 92 70. De que forma esses indicadores são disponibilizados para os profissionais? 1. Cartazes 2. Boletins Informativos 3. Reuniões clínicas 4. Outros___________________________________________________________________ |___| |___| XI. ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURAÇÃO INTERNA DE SERVIÇOS DA SMS (Entrevista a ser realizada com o responsável pela assistência à Saúde da Mulher e da Criança no município) 71. Nome do entrevistado: __________________________________________________________ 72. Função/Cargo:_________________________________________________________________ 73. Data |___|___|/|___|___|/|___|___| 74. Há quanto tempo você exerce o cargo? |___|___|meses |___|___|anos 75. Possuía vinculo com a SMS antes de assumir a gestão? 0. Não 1. Sim |___| 76. Qual a sua formação na graduação? (Considerar a graduação mais importante) 1. Médico 2. Enfermeiro 3. Outro_____________________________________________ |___| 77. Você tem curso de pós-graduação? (Caso possua mais de um curso do mesmo nível, considerar o mais adequado a função) 0. Não (vá para 80) 1. Especialização 2. Mestrado 3. Doutorado |___| 78. Qual o nome do curso? (Caso possua mais de um curso do mesmo nível, considerar o mais adequado a função) ___________________________________________________________________________________ 79. Em que ano concluiu o curso de maior qualificação? |___|___|___|___| 80. Qual o tempo de dedicação ao cargo? 1. 40 horas semanais 2. Entre 39 e 20 horas semanais 3. Menos de 20 horas semanais |___| 81. Planeja estrategicamente as diretrizes organizacionais de forma participativa? 0. Não 1. Sim, Como?____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |___| 82. Avalia periódica e sistematicamente a produção dos serviços ofertados pela SMS à Saúde da Mulher e da Criança? 0. Não 1. Sim, Como?_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |___| 83. São realizadas reuniões com os profissionais da saúde responsáveis pela assistência à Saúde da Mulher e da Criança? 0. Não (vá para bloco XII) 1. Sim |___| 84. Qual a periodicidade dessas reuniões com a equipe? 1. Ocasional 2. Semanal 3. Quinzenal 4. Mensal 5. Outro:________________________________________________________________________ |___| 93 XII. EXAMES E PRÁTICAS DE SAÚDE Agora vou perguntar sobre os exames oferecidos no atendimento à gestante e/ou ao recém-nascido. 85. A SMS utiliza formulário para solicitar exames laboratoriais? 0. Não 1. Sim |___| 86. Quais são os exames oferecidos no atendimento à gestante e ao recém-nascido: É oferecido? Exames 0. Não 1. Sim, no próprio município 2. Sim, mas a SMS só faz a coleta 3. Sim, mas a SMS encaminha para outro município Nome do município de referência? a. Bioquímica |___| Se 0 ou 1 vá para “b” _______________________________ b. Urina |___| Se 0 ou 1 vá para “c” _______________________________ c. Glicemia de Jejum |___| Se 0 ou 1 vá para “d” _______________________________ d. Glicemia após dextrosol para gestante |___| Se 0 ou 1 vá para “e” _______________________________ e. Hemograma |___| Se 0 ou 1 vá para “f” _______________________________ f. Leucometria |___| Se 0 ou 1 vá para “g” _______________________________ g. Parasitologia de fezes |___| Se 0 ou 1 vá para “h” _______________________________ h. Sorologia para HIV |___| Se 0 ou 1 vá para “i” _______________________________ i. Sorologia para toxoplasmose |___| Se 0 ou 1 vá para “j” _______________________________ j. Sorologia Hepatite B |___| Se 0 ou 1 vá para “k” _______________________________ k. Teste de Combs direto |___| Se 0 ou 1 vá para “l” _______________________________ 94 l. Teste de Combs indireto |___| Se 0 ou 1 vá para “m” _______________________________ m. Tipagem sanguínea e fator RH |___| Se 0 ou 1 vá para “n” _______________________________ n. Sorologia para Sífilis (VDRL) |___| Se 0 ou 1 vá para “o” _______________________________ o. Ultra-sonografia |___| Se 0 ou 1 vá para “p” _______________________________ p. Teste do pezinho |___| Se 0 ou 1 vá para “q” _______________________________ q. Teste do reflexo vermelho |___| Se 0 ou 1 vá para “r” _______________________________ r. Outros. Especifique: ___________________________ |___| Se 0 ou 1 vá para “87” _______________________________ XIII. PARTEIRAS As parteiras são figuras muito importantes dentro da cultura popular brasileira. Ainda hoje essas mulheres têm papel essencial em muitas comunidades, principalmente em locais de difícil acesso e onde há carência de profissionais de saúde. Por conta disso, temos um bloco de questões exclusivo sobre o trabalho das parteiras no município. 87. Existem parteiras no município? 0. Não (vá para bloco XIV) 1. Sim |___| 88. Quantas estão em atividades no momento? |___|___| 89. Das parteiras em atividade no município, quantas são cadastradas na SMS? |___|___| 90. A SMS trabalha em parceria com as parteiras? 0. Não (vá para bloco XIV) 1. Sim |___| 91. De que forma é a parceria da SMS com as parteiras? (Para cada item, marcar: 0. Não 1. Sim) a. Existe profissional de saúde da SMS responsável pela comunicação das parteiras com a SMS? |___| b. Realiza curso de capacitação? |___| c. A SMS fornece o material básico (tesoura para cortar o cordão umbilical, fios adequados para amarrar o cordão umbilical, luvas e álcool) para a assistência ao parto realizado pela parteira? |___| d. Há referência definida de serviço de saúde para as complicações do parto realizado por parteira? |___| e. A SMS fornece algum apoio financeiro para o desenvolvimento do trabalho das parteiras? |___| f. Promove cursos em conjunto com a Secretaria Municipal de Educação, para o desenvolvimento de programas de alfabetização para as parteiras, entre outras ações? |___| 95 g. Apóia a participação das parteiras em curso de capacitação fora do município? |___| 92. As parteiras informam a ocorrência da realização de partos domiciliares no município? 0. Não 1. Sim |___| 93. Dos partos realizados no município no ano de 2008 quantos foram realizados por parteiras? |___|___| 94. O município aderiu ao Programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais? 0. Não 1. Sim 2. Desconhece |___| 95. Em sua opinião, os profissionais de saúde da SMS têm atitude preconceituosa ou resistência ao trabalho das parteiras no município? 0. Não 1. Sim |___| XIV. RELAÇÃO COM OS USUÁRIOS E A COMUNIDADE Sobre a relação que a SMS mantém com os usuários e a comunidade responda: 96. A SMS possui algum mecanismo para a população fazer reclamação sobre o serviço de saúde? 0. Não 1. Sim |___| 97. A SMS disponibiliza cartilhas, folhetos ou “folders” informativos para os usuários? 0. Não 1. Sim |___| XV. DIFICULDADES DA SMS Agora vou perguntar sobre as principais dificuldades encontradas pela SMS para o acompanhamento do pré-natal e puerpério: 98. Dificuldade para captar a gestante para a realização da primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação? 0. Não 1. Sim, Qual?________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |___| 99. Dificuldade para ofertar o número mínimo de sete consultas de pré-natal? 0. Não 1. Sim, Qual?________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |___| 100. Dificuldade para ofertar 01 (uma) consulta à mulher durante o puerpério (até 42 dias após o parto)? 0. Não 1. Sim, Qual?_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |___| 101. Dificuldade para ofertar a aplicação de vacina antitetânica? 0. Não 1. Sim, Qual? _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |___| 102. Dificuldade para ofertar atividades educativas no pré-natal? 0. Não 1. Sim, Qual? ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |___| 96 103. Dificuldade para classificar risco gestacional na primeira consulta pré-natal e nas consultas subseqüentes? 0. Não 1. Sim, Qual? _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ |___| 104. Dificuldade de garantir às gestantes classificadas como de risco, atendimento ou acesso à unidade de saúde de outro município para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco? 0. Não 1. Sim, Qual? _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |___| 105. Especificamente para cada exame laboratorial da rotina do pré-natal, há dificuldade para a oferta de: a. ABO-Rh 0. Não 1. Sim, Qual? _____________________________________________________________ |___| b. VDRL 0. Não 1. Sim, Qual? _____________________________________________________________ |___| c. Urina 0. Não 1. Sim, Qual? _____________________________________________________________ |___| d. Glicemia de jejum 0. Não 1. Sim, Qual? _____________________________________________________________ |___| e. HB/Ht 0. Não 1. Sim, Qual? _______________________________________________________________ |___| f. Testagem anti-HIV (Específico para os municípios com mais de 50.000 habitantes) 0. Não 1. Sim, Qual? _______________________________________________________________ |___| XVI. CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS DO ENTREVISTADO 106. Há alguma questão sobre a SMS que gostaria de comentar que não foi abordada no questionário? 0. Não (finalizar a entrevista) 1. Sim |___| 107. Comente livremente a seguir: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 96. Horário de término da entrevista: |___|___|:|___|___|h 97 Anexo - Relação dos estabelecimentos de saúde do município. Nome do entrevistado: _______________________________________________________________ Função/cargo: ______________________________________________________________________ Data |___|___|/|___|___|/|___|___| Nome do estabelecimento Tipo de estabelecimento Natureza jurídica: 1. Estabelecimento municipal 2. Estabelecimento estadual 3. Estabelecimento federal 4. Estabelecimento conveniado ao SUS, militares, filantrópicos e universitários 5. Estabelecimento privado |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| 98 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA OBJETIVOS DA PESQUISA A pesquisa tem como objetivo principal identificar os determinantes da mortalidade infantil a partir da avaliação da assistência à saúde da mulher durante o pré-natal e o parto e aos recém-nascidos nas unidades de saúde. Serão focalizados aspectos relacionados às características estruturais e dos processos de gestão e produção, entre outros. PROCEDIMENTOS UTILIZADOS Será aplicado um questionário pelo supervisor de campo ao gestor municipal ou ao profissional por ele designado. O questionário contém quesitos sobre recursos humanos, gestão, capacidade instalada, programas de saúde desenvolvidos e o processo de trabalho na Secretaria Municipal de Saúde. O (a) entrevistado (a) será estimulado (a) a responder as questões que lhe forem feitas, mas terá liberdade para não responder àquelas que não desejar. CONFIDENCIALIDADE A aplicação do questionário será realizada para cada participante, individualmente, e em local reservado. A entrevista é absolutamente voluntária. Se houver alguma questão que o (a) entrevistado (a) não queira responder, passar-se-á para a questão seguinte. A entrevista poderá ser interrompida a qualquer momento caso o (a) entrevistado (a) assim decidir. As informações prestadas pelos entrevistados são confidenciais e será garantido o anonimato e o sigilo absoluto por parte dos pesquisadores. DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS A aplicação do questionário terá duração média de 40 minutos. O benefício direto desta pesquisa é a sistematização e disponibilização de informações para a área de saúde pública. Estas serão utilizadas para elaboração de diagnóstico das secretarias de saúde dos municípios selecionados e, assim, servir de instrumento para gestão dos recursos do programa e melhoria da atenção à saúde no SUS. DÚVIDAS – PESQUISADORES RESPONSÁVEIS Qualquer dúvida poderá ser tirada no momento da entrevista, com o entrevistador. Uma cópia do termo de consentimento será oferecida para o entrevistado. Caso a dúvida persista ou o entrevistado demande confirmação sobre a seriedade do estudo e de suas intenções, o entrevistado pode entrar em contato com as seguintes pesquisadoras: Dra. Silvana Granado ou Dra. Sonia Bittencourt – Rua Leopoldo Bulhões 1.480, sala 808, Manguinhos Tel: (21) 2598-2620 ou 2598-2621. Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública – Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 - Sala 314 Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ/ CEP 21041-210. Tel e Fax: (21) 2598-2863; e-mail: cep@ensp.fiocruz.br; site: http://www.ensp.fiocruz.br/etica. Horário de atendimento ao público (CEP/ENSP): 14:00h às 17:00h. CONSENTIMENTO Li todas as informações e tirei todas as dúvidas a respeito da pesquisa. Sei também que a minha participação é voluntária e que posso desistir da entrevista mesmo depois do início, sem que isto me traga qualquer prejuízo pessoal ou de qualquer ordem. Sei também que a minha participação não terá qualquer conseqüência para mim nas instituições envolvidas na pesquisa. Por tudo isso, declaro que li este termo de consentimento e concordo em participar da pesquisa respondendo às perguntas da entrevista. Local: ________________________________________________________Data: ____/____/______ Assinatura do gestor municipal ou profissional por ele designado:____________________________ Assinatura do entrevistador: ___________________________________________________________ 99 Anexo 3. Definição dos tipos de estabelecimentos de saúde: Hospital: Hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas. Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência. Deve dispor também de SADT (Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia) de média complexidade. Podendo Ter ou não SIPAC (Sistema Integrado de Procedimentos de Alta Complexidade). Hospital com UTI neonatal: Hospital com unidade de terapia intensiva neonatal é o local que concentra os principais recursos, humanos e materiais, necessários para dar suporte ininterrupto às funções vitais dos recém-nascidos ali internados. Nela há equipes especializadas de médicos, enfermeiras, além de outros profissionais de saúde e pessoal de apoio, contanto com a retaguarda de exames complementares, laboratoriais e radiológicos, tudo funcionando 24 horas por dia. Equipamento como incubadoras, respiradores, monitores cardíacos e de oxigenação, entre outros, são obrigatórios neste ambiente, de modo a garantir todos os cuidados que o seu bebê precisa. Hospital com UTI adulto: Hospital que possui unidade complexa dotada de sistema de monitorização contínua que admite pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar. Policlínica: Unidade de saúde para prestação de atendimento ambulatorial em várias especialidades, incluindo ou não as especialidades básicas, podendo ainda ofertar outras especialidades não médicas. Podendo ou não oferecer: SADT (Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia) e Pronto atendimento 24 Horas. Centro ou Posto de Saúde: Unidade para realização de atendimentos de atenção básica e integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou especialista nestas áreas. Podendo ou não oferecer: SADT (Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia) e Pronto atendimento 24 Horas. Unidades Básicas de Saúde da Família: O PSF Programa Saúde da Família, é um modelo de atendimento assistencial, reorientando o sistema de saúde a partir da atenção básica, criando e mantendo equipes de saúde com vários profissionais que tem como base de trabalho as unidades de saúde, estas equipes atendem as famílias de uma área delimitada, as mesmas são cadastradas e acompanhadas por profissionais desta unidade, incluindo o atendimento no próprio domicílio, assim aproximam-se da comunidade. 100 Anexo 4 Condições de nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte nas regiões Norte, Nordeste do Brasil e Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais DOMICILIAR 101 Informações adicionais no caso de recusa da mãe em participar da pesquisa: 1) Grupo de Estudo 1. Caso 2. Controle |____| 2) Motivo da Recusa:_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ |____| 3) Idade da mãe: |____|____| anos 4) Escolaridade da mãe |____| Série do Ensino 1. Fundamental 2. Médio 3. Superior |____| 5) Raça ou cor 1. Branca 2. Preta 3. Parda(morena/mulata) 4. Amarela 5. Indígena |____| TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezada,______________________________________________________________________, você está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa “Condições de nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte no Norte, Nordeste do Brasil e Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais”, de responsabilidade da Fundação Oswaldo Cruz, do Ministério da Saúde. O estudo pretende identificar causas da morte em crianças menores de um ano e avaliar o atendimento durante a gravidez, o parto e das crianças nas unidades de saúde do município. A sua participação irá contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento à mãe e a criança, não havendo qualquer risco envolvido. Gostaríamos de pedir o seu consentimento para fazer uma entrevista, quando serão feitas perguntas sobre você e a criança, sobre como vocês foram atendidos nas unidades de saúde e também para consultar o seu cartão de gestante e o cartão da criança que nasceu em 2008. Suas respostas serão anotadas em um formulário e ficarão em segredo e o seu nome não será divulgado. Você tem direito de tirar qualquer dúvida sobre a pesquisa e pode se recusar a participar a qualquer momento. Eu declaro ter sido informada e concordo em participar, como voluntária, desta pesquisa. ________________________________________________________________________________ Assinatura da entrevistada _____________________, _______ / _______ / 2010. Coordenação geral: Dra Maria do Carmo Leal Para esclarecimentos, entrar em contato com Dra. Sonia Bittencourt ou Dra. Silvana Granado. Endereço: Rua Leopoldo Bulhões, 1.480, salas 805 e 808, Rio de Janeiro. Tel: (21) 2598-2678/ 2621. Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública: Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 - Sala 314 Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ / CEP. 21041-210. Telefax - (21) 2598-2863 – e-mail: cep@ensp.fiocruz.br – http://www.ensp.fiocruz.br/etica O horário de atendimento ao público do CEP/ENSP é de 14:00 às 17:00 horas. 102 Questionário Domiciliar QUESTIONÁRIO |___|___|___|___| Para todo questionário, preencher com dígitos 8 para não se aplica e com dígitos 9 para não informado. I. IDENTIFICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO 1. Entrevistador |___|___|___| 2. Data da Entrevista |___|___|/|___|___|/|___|___| 3. Horário do início da entrevista: |___|___|: |___|___| 4. Supervisor |___|___| 5. Grupo de estudo 1. Caso 2. Controle |___| 6. Data de óbito |___|___|/|___|___|/|___|___| 7. Revisado por |___|___| 8. Data da 1ª revisão |___|___|/|___|___|/|___|___| 9. Digitador 1 |___|___| 10. Data da 1ª digitação |___|___|/|___|___|/|___|___| 11. Digitador 2 |___|___| 12. Data da 2ª digitação |___|___|/|___|___|/|___|___| II. ENDEREÇO DO DOMICÍLIO 13. Endereço: 14. Bairro/ Distrito 15. Município/ Estado |___|___|___|___|___|___| Somente se a mãe do bebê não for a entrevistada. 16. Na ausência da mãe do bebê, quem respondeu ao questionário (relação com a mãe do bebê)? 1. Mãe 2. Sogra 3. Marido/companheiro 4. Pai/sogro 5. Outro parente 6. Outro__________________________ |___| III. IDENTIFICAÇÃO DA MÃE Vou fazer algumas perguntas sobre você e sua família: 17. Qual o seu nome completo (mãe)? 18. Qual é a data do seu nascimento (mãe)? |___|___|/ |___|___|/|___|___| 19. A sua cor da pele é (mãe)... (ler as alternativas) 1. Branca 2. Preta 3. Parda/ morena/ mulata 4. Amarela / oriental 5. Indígena |___| 20. A respeito da sua situação conjugal, você (mãe)... (ler as alternativas) 1. Casada ou vive com companheiro 2. Tem companheiro, mas não vive com ele 3. Não tem companheiro |___| 21. Qual foi a última série que você completou na escola (mãe)? |___| Série/ anos completos de faculdade |___| 1. Fundamental (1ºgrau) 2. Médio (2ºgrau) 3. Superior incompleto (3ºgrau) 4.Superior completo (3º grau) 22. Que nome foi dado ao seu filho que nasceu no dia a. |___|___|/|___|___|/|___|___| (data de nascimento)? b. _____________________________________________________ 23. Sexo da criança 1.Masculino 2.Feminino |___| 103 24. Diga-me o nome de cada uma das pessoas que vivem normalmente nessa casa, começando por você: 25. Relação com a entrevistada: 01. A própria 02. Companheiro 03. Filho/filha 04. Enteado 05. Pais /sogros 06. Avó/Avô 07. Neto/ bisneto 08. Irmão/ irmã 09. Nora/ genro 10. Outro parente 11. Não é parente 26. Idade (em anos) 00. para menores de 1 ano. 27. Sabe ler e escrever? 0. Não 1. Sim 2. Mais ou menos 8. Para crianças menores de 7 anos 28. Tem algum trabalho em que ganhe dinheiro? 0. Não (vá para a 30) 1. Sim 8. Para crianças menores de 7 anos 29. Situação de trabalho: 1. Empregado (c/carteira assinada) 2. Empregado (s/carteira assinada) 3. Servidor Público 4. Empregador 5. Autônomo 6. Biscateiro 7. Cooperativado 8. Para crianças menores de 7 anos 30. Trabalha na agricultura? 0. Não 1. Sim, na terra da própria família 2. Sim, na terra de outro (que não é da família) 8. Para crianças menores de 7 anos 31. Tem outro tipo de fonte de renda? 00. Não 01. Pensão/aposentadoria 02. Bolsa Família 03. Benefício de prestação continuada (idoso/ deficiente)/ Renda mensal vitalícia 04. Auxílios previdenciários (doença, acidente ou reclusão) 05. Programa de Erradicação do trabalho infantil (PETI) 06. Agente jovem/Projovem 07. Bolsa de ONG/ igreja/ sindicato 08. Outro tipo de renda 1 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 2 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 3 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 4 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 5 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 6 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 7 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 8 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 9 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 10 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 11 |___|___| |___|___| |___| |___| |___| |___| |___|___| |___|___| 32. Quem é o chefe da família? (se o chefe da família for a própria registre 01 e vá para a 34) (se não informado registre 99 e vá para a 34) |___|___| (ordem da questão 24) 33. Qual foi a última série que o (chefe da família) completou na escola? |___| Série/ anos completos de faculdade |___| 1. Fundamental (1º grau) 2. Médio (2ºgrau) 3. Superior incompleto (3ºgrau) 4. Superior Completo (3ºgrau) 34. Quem é ou era o maior responsável pelo sustento do(a) (nome do bebê)? 77. Outro não residente na casa. Qual o parentesco?__________________________ 88. Ninguém chegou a sustentar o bebê 104 V. IDENTIFICAÇÃO DO DOMICÍLIO Agora, vou fazer algumas perguntas sobre a sua casa. 35. Há quanto tempo você mora neste endereço? |___|___| anos |___|___| meses 36. A casa onde você mora é? (ler as alternativas) 1. Própria 2. Alugada 3. Emprestada 4. Outra ______________________ |___| 37. Quantos quartos e salas tem na sua casa? |___|___| 38. Que tipo de parede tem na sua casa? 01. Tijolo c/ reboco 02. Tijolo s/ reboco 03. Mista (madeira e tijolo) 04. Madeira regular 05. Madeira irregular 06. Papelão ou lata 07. Barro 08. Palha 09. Lona 10. Plástico 11. Pedra 12. Outra: ___________________ |___|___| |___|___| 39. Que tipo de piso tem no interior da sua casa? 1. Piso de cerâmica, lajota ou tijolo 2. Piso de concreto/cimento 3. Piso de terra batida 4. Madeira 5. Outro. _____________________________________ |___| |___| 40. Qual é a principal fonte de abastecimento de água da sua casa? 1. Água encanada dentro de casa 2. Água encanada fora de casa (bica no quintal) 3. Fonte (poço/bica) de até 100m da casa 4. Fonte (poço/bica) distante mais de 100m da casa 5. Outro ________________________________________________________________ |___| 41. Como é o esgoto na sua casa? 0. Não tem (vai no mato) 1. Rede de esgoto 2. Fossa séptica (sumidouro) 3. Fossa rudimentar (fossa seca) 4. Vala 5. Vai para o rio 6. Outro____________________________ |___| 42. Para onde vai o lixo da sua casa? 1. É recolhido pelo lixeiro/ prefeitura 2. É colocado na caçamba/ depósito 3. É enterrado/queimado (vá para a 44) 4. É jogado no quintal/ rua/ estrada (vá para a 44) |___| |___| 43. Com que freqüência o lixo é recolhido pela prefeitura? 1. Diariamente 2. De 3 a 6 vezes por semana 3. De 1 a 2 vezes na semana 4. Com intervalo maior que uma semana |___| 44. Na sua casa tem energia elétrica? 0. Não 1. Sim |___| 45. Você tem telefone para contato? |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| _________________ 0. Não Se sim, quais? |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| _________________ Agora, vou fazer algumas perguntas sobre coisas que você pode ter ou não ter na sua casa. Na sua casa tem... 46. Banheiro com vaso sanitário para uso apenas da sua família? 0. Não Sim, quantos? |___| 47. Rádio 0. Não Sim, quantos? |___| 48. Televisão a cores 0. Não Sim, quantas? |___| 105 V. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Agora vou fazer algumas perguntas sobre gravidezes anteriores à do(a) (nome do bebê). VI. DADOS SOBRE A GRAVIDEZ DO(A) (NOME DO BEBÊ) Agora vou perguntar sobre a gravidez do(a) (nome do bebê): 70. A gravidez do(a) (nome do bebê) foi planejada, de propósito? 0. Não 1. Sim |___| 71. A gravidez do(a) (nome do bebê) foi: (ler as alternativas) 1.Única 2. De gêmeos 3. De trigêmeos ou mais |___| 48. Televisão a cores 0. Não Sim, quantas? |___| 49. Geladeira 0. Não Sim, quantas? |___| 50. Freezer (aparelho independente ou parte de geladeira duplex) 0. Não Sim, quantos? |___| 51. Videocassete 0. Não Sim, quantos? |___| 52. DVD 0. Não Sim, quantos? |___| 53. Máquina de lavar roupa (não incluir tanquinho) 0. Não Sim, quantas? |___| 54. Moto 0. Não Sim, quantas? |___| 55. Carro particular 0. Não Sim, quantos? |___| 56. Você paga alguém para te ajudar no cuidado da casa ou dos teus filhos? 0. Não (vá para o bloco V) 1. Sim |___| 57. Você tem empregada mensalista? (5 dias ou mais por semana) 0. Não Sim, quantas? |___| 58. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), quantas vezes você esteve grávida, contando com algum aborto ou perda que você tenha tido? Se 00, vá para o bloco VI. |___|___| 59. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), você teve algum aborto ou perda? 00. Não (vá para a 61) Sim, quantos? |___|___| 60. Quantos abortos foram espontâneos? |___|___| 61. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), quantos partos você já teve? (Se 0, vá para o bloco VI) |___|___| 62. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), quantos partos foram cesarianas? |___|___| 63. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), quantos filhos nasceram vivos? |___|___| 64. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), algum filho nasceu morto? 00. Não Sim, quantos? |___|___| 65. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), algum bebê seu nasceu vivo e morreu antes de ter um mês de vida? 00. Não Sim, quantos? |___|___| 66. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), algum filho seu morreu entre um mês e um ano de vida? 00. Não Sim, quantos? |___|___| 67. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), você já teve algum filho que nasceu com baixo peso (peso menor que dois quilos e meio)? 00. Não Sim, quantos? |___|___| 68. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), você já teve algum bebê que tenha nascido antes do tempo (prematuro)? 00. Não Sim, quantos? |___|___| 69. Qual foi a data do seu último parto (bebê vivo ou morto), antes do nascimento do(a) (nome do bebê)? |___|___|/|___|___|/|___|___| 106 72. Você fumou durante a gravidez do(a) (nome do bebê)? (ler as alternativas) 0. Não (vá para a 74) 1. Sim, durante toda a gravidez 2. Sim, até _________meses 3. Sim, em outro período. Qual? ___________________________________ |___| 73. Quantos cigarros você fumou por dia? |___|___| cigarros |___|___| carteiras/maços 74. Você bebeu cerveja, cachaça ou outra bebida alcoólica durante a gravidez do(a) (nome do bebê)?(ler as alternativas) 0. Nunca (vá para a 76) 1. Raras vezes (vá para a 76) 2. Finais de semana 3. Freqüentemente 4. Diariamente |___| 75. Por quanto tempo bebeu álcool durante a gravidez? (ler as alternativas) 1. Durante toda a gravidez 2. Até _________meses 3. Em outro período. Qual? ___________________________________ |___| 76. Você fez pré-natal na gravidez do(a) (nome do bebê)? 0. Não (vá para a 115) 1. Sim |___| 77. Onde fez as consultas do pré-natal da gravidez do(a) (nome do bebê)? 1. Posto ou centro de saúde 2. Unidade de saúde da família (PSF) 3. Policlínica /Unidade Mista 4. Ambulatório de hospital público 5. Ambulatório ou consultório de serviço de saúde privado 6. Visita domiciliar do PSF/PACS (vá para a 80) 7. Outro ______________________________________________________________________ |___| |___| |___| 78. Como você costumava ir para essa unidade de saúde? (ler as alternativas) 1. A pé 2. Carro 3. Ônibus 4. Transporte da prefeitura 5. Outro___________________ |___| 79. Quanto tempo você demorava para chegar nesta unidade de saúde (onde fez a maioria das consultas do pré-natal)? |___|___| horas |___|___| minutos 80. Com quantos meses de gravidez você começou o pré-natal do(a) (nome do bebê)? (Se início do pré-natal antes de 4 meses vá para a 82). |___| meses 81. Por que não começou o pré-natal mais cedo? 1. Dificuldade de acesso (tentou, mas não conseguiu consulta antes) 2. Dificuldades familiares (não tinha com quem deixar os filhos, não tinha quem a acompanhasse) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para o transporte) 4. Questões pessoais (não tinha certeza se queria manter esta gravidez, não acha importante iniciar o pré-natal cedo) 5. Dificuldades relacionadas ao trabalho/escola (falta de tempo para ir às consultas) 6. Não sabia que estava grávida 7. Outro_______________________________________________________ |___| |___| |___| 107 82. Quantas consultas de pré-natal você fez na gravidez do(a) (nome do bebê)? (mais ou menos) |___|___| 83. Você recebeu o cartão de pré-natal na gravidez do(a) (nome do bebê)? 0. Não 1. Sim |___| Durante o pré-natal do(a) (nome do bebê) você fez... 84. Exame de sangue? 0. Não 1. Sim |___| 85. Exame de urina? 0. Não 1. Sim |___| 86. Em cada consulta do pré-natal do(a) (nome do bebê) você foi pesada? (ler as alternativas) 0. Nunca 1. Às vezes 2. Sempre |___| 87. No pré-natal do(a) (nome do bebê) foi passado sulfato ferroso ou outro remédio com ferro? 0. Não (vá para 89) 1. Sim |___| 88. Você conseguiu o remédio em algum posto ou hospital da rede pública? 0. Não 1. Sim 2. Não tentou |___| 89. Neste pré-natal, você tomou vacina contra tétano? (ler as alternativas) 0. Não 1. Sim 2. Não, porque a vacinação estava em dia |___| 90. Nas consultas do pré-natal do(a) (nome do bebê) mediram a sua pressão? (ler as alternativas) 0. Nunca (vá para 96) 1. Às vezes 2 .Sempre |___| 91. Em alguma consulta do pré-natal do(a) (nome do bebê) te falaram que sua pressão estava alta? 0. Não (vá para 96) 1. Sim |___| Neste pré-natal, para cuidar da sua pressão, conversaram com você sobre... 92. Fazer repouso 0. Não 1. Sim |___| 93. Sua alimentação 0. Não 1. Sim |___| 94. Uso de remédio para pressão alta? 0. Não (vá para a 96) 1. Sim |___| 95. Você conseguiu o(s) remédio(s) em algum posto ou hospital da rede pública? (ler as alternativas) 0. Não 1. Sim, apenas alguns 2. Sim, todos 3. Não tentou |___| 96. Durante a gravidez do(a) (nome do bebê) seu exame de sangue mostrou açúcar alto? 0. Não (vá para a 100) 1. Sim 2. Não fez exame (vá para a 100) 3. .Não recebeu o resultado do exame (vá para a 100) |___| No pré-natal do(a) (nome do bebê), para controlar o açúcar no sangue, conversaram com você sobre... 97. Sua alimentação 0.Não 1.Sim |___| 98. Passaram remédio para controlar o açúcar no sangue? (ler as alternativas 1 e 2) 0. Não (vá para a 100) 1. Sim, insulina 2. Sim, outro remédio 9. Não sabe (vá para a 100) |___| 99. Você conseguiu este remédio em algum posto ou hospital da rede pública? 0. Não 1. Sim 2. Não tentou |___| 100. Você fez algum exame de sífilis/VDRL no pré-natal do(a) (nome do bebê)? 0. Não (vá para a 104) 1. Sim 7. Não sabe o que é sífilis (vá para a 104) 9. Não sabe se fez o exame (vá para a 104) |___| 108 101. Qual foi o resultado do seu exame para sífilis/VDRL? 0. Negativo (vá para a 104) 1. Positivo 2. Não recebeu o resultado (vá para a 104) 9. Não sabe (vá para a 104) |___| No pré-natal do(a) (nome do bebê), por causa da Sífilis, foi passado algum tratamento... 102. Para você? 0. Não 1. Sim |___| 103. Para o seu parceiro? 0. Não 1. Sim |___| 104. Você fez algum exame para diagnóstico da infecção pelo HIV, o vírus da AIDS, no pré-natal do(a) (nome do bebê)? 0. Não (vá para a 106) 1. Sim 9. Não sabe (vá para a 106) |___| 105. Qual foi o resultado do exame que você fez? 0. Negativo 1. Positivo 2. Indeterminado 3. Não recebeu o resultado |___| 106. Na gravidez do(a) (nome do bebê) você teve alguma infecção na urina? 0. Não (vá para a 109) 1. Sim 9. Não sabe (vá para a 109) |___| 107. Foi passado algum remédio para você? 0. Não (vá para a 109) 1. Sim |___| 108. Você conseguiu o(s) remédio(s) em algum posto ou hospital da rede pública? 0. Não 1. Sim 2. Não tentou |___| 109. Nas consultas do pré-natal do(a) (nome do bebê) mediram a sua barriga? (ler as alternativas) 0. Nunca 1. Às vezes 2. Sempre |___| 110. Nas consultas do pré-natal ouviram o coração do(a) (nome do bebê)? (ler as alternativas) 0. Nunca 1. Às vezes 2. Sempre |___| 111. No pré-natal do(a) (nome do bebê) você foi orientada sobre a maternidade ou hospital que deveria procurar para o parto? 0. Não (vá para a 114) 1. Sim |___| 112. Esse hospital era do mesmo município em que você reside? 0. Não 1. Sim |___| 113. Você recebeu um número de telefone para entrar em contato com este hospital/maternidade? 0. Não 1. Sim |___| 114. Como você avalia o atendimento que você recebeu no pré-natal do(a) (nome do bebê)? (ler as alternativas) 1. Ótimo 2. Bom 3. Regular 4. Ruim (Ao final dessa questão vá para a 117) |___| Questões de 115 e 116 exclusivamente para quem não fez o pré-natal 115. Porque não fez o pré-natal? 1. Local distante ou de difícil acesso 2. Não tinha dinheiro para transporte/ alimentação 3. Dificuldade de transporte 4. Atendimento muito demorado ou horário incompatível 5. Não queria a gravidez 6. Não achou importante 7. Outro motivo. Qual?_____________________________________________ |___| |___| |___| 109 116. Durante a gravidez do(a) (nome do bebê) você teve: (preencher 7 para “não sabe o que é este problema” e 9 para “não sabe se teve este problema”) a. Pressão alta 0. Não 1. Sim |___| b. Diabetes (açúcar alto no sangue) 0. Não 1. Sim |___| c. Sífilis 0. Não 1. Sim |___| d. HIV/ Aids 0. Não 1. Sim |___| e. Infecção na urina 0. Não 1. Sim |___| 117. Durante a gravidez do(a) (nome do bebê) você teve: (preencher 7 para “não sabe o que é este problema” e 9 para “não sabe se teve este problema”) a. Edema/ inchaço pela manhã 0. Não 1. Sim |___| b. Rh negativo (a mãe com sangue Rh negativo e bebê Rh positivo) 0. Não 1. Sim |___| c. Doença do coração 0. Não 1. Sim |___| d. Corrimento vaginal com mau cheiro 0. Não 1. Sim |___| e. Sangramento 0. Não 1. Sim |___| f. Ameaça de parto antes do tempo (prematuro) 0. Não 1. Sim |___| g. Convulsão 0. Não 1. Sim |___| Se a mulher, durante a gravidez, não apresentou nenhum dos problemas citados, vá para a 119. 118. Você recebeu algum tratamento para [o(s) problema(s) citado(s) nas questões 116 e 117] no serviço de saúde? 0. Não 1. Sim, para todos 2. Sim para alguns. Quais? _____________________________ |___| 119. Você foi considerada gestante de risco? 0. Não 1. Sim |___| 120. Durante a gravidez do(a) (nome do bebê) você foi internada alguma vez? 0.Não (vá para o bloco VII) 1.Sim |___| 121. Por qual motivo? |___|___| |___|___| |___|___| VII. PARTO Agora vou perguntar sobre o parto do(a) (nome do bebê) 122. Para esperar o parto do (nome do bebê) você ficou na Casa da Gestante ou de Apoio? 0. Não 1. Sim |___| 110 123. O que fez você achar que estava na hora de procurar atendimento para o parto do (nome do bebê)? 1. Perdeu líquido ou a bolsa rompeu 2. Teve sangramento 3. Teve contrações 4. Passou o dia de ter o bebê (vá para a 127) 5. Encaminhamento médico (vá para a 127) 6. Cesariana marcada (vá para a 127) 7. Outro __________________________________________________________________ |___| |___| |___| 124. Quanto tempo se passou entre o início desses sinais e a procura pelo atendimento? |___|___| dias |___|___| horas |___|___| minutos 125. Quando estourou a bolsa? (ler as alternativas) 1. Só na hora do parto (vá para a 127) 2. Menos de 12 h antes do parto 3. 12 - 24 h antes do parto 4. Mais de 24 h antes do parto |___| 126. Qual era a cor do líquido? 1. Claro 2. Escuro 3. Com sangue 4. Outro ____________________________________ |___| 127. Com quanto tempo de gravidez você estava quando o(a) (nome do bebê) nasceu? |___| meses |___|___| semanas 128. Onde foi o parto do(a) (nome do bebê)? 1. No hospital/ maternidade/ casa de parto 2. Outro tipo de serviço de saúde 3. No caminho do hospital (especificar situação) _____________________ (vá para a 130) 4. No domicílio (vá para a 130) 5. Outro_______________(vá para a 130) |___| 129. Quanto tempo demorou para ser atendida depois que você chegou ao hospital/maternidade/ serviço de saúde onde foi o parto do(a) (nome do bebê)? 1. Menos de 30 min 2. De 30 min a 2 horas 3. De 2 horas a 4 horas 4. Mais de 4 horas (Ao final dessa questão vá para a 131) |___| 130. Porque o parto não aconteceu em um hospital/maternidade? 1. Não procurou porque queria ter o parto com parteira (vá para a 136) 2. Não procurou um hospital/maternidade porque é longe / não tem transporte (vá para a 136) 3. Não procurou porque percebeu os sinais do parto muito tarde (vá para a 136) 4. Procurou, mas não conseguiu chegar 5. Procurou, mas não conseguiu vaga 6. Outro _________________________________________________________________________ |___| |___| 131. Quantas maternidades ou serviços de saúde você procurou para ter o parto do(a) (nome do bebê)? (Se não conseguiu chegar em nenhuma maternidade, marque 0 e vá para 134) |___| 111 132. Fale todos os municípios que você foi para ter o parto do(a) (nome do bebê) na ordem em que você procurou atendimento: 1. 2. 3. 4. 133. Qual o motivo de ter ido para o hospital/maternidade/serviço de saúde onde você teve o(a) (nome do bebê)? 1. Indicação do médico do pré-natal 2. Indicação de amiga/ parente/experiência própria 3. É perto de casa 4. Não conseguiu vaga em outro 5. Transferência 6. É o único disponível 7. Outro ___________________________________ |___| 134. Como você foi transportada para o serviço de saúde na hora do parto? (ler as alternativas) 1. A pé 2. Carro particular 3. Carro de polícia 4. Ônibus 5. Taxi 6. Ambulância 7. Outros ___________________________________________ |___| |___| 135. Com quem você foi à maternidade? 1. Sozinha 2. Companheiro 3. Pai/mãe 4. Outros familiares 5. Vizinhos/amigos 6. Profissional de saúde 7. Outros_____________________________________ |___| |___| |___| 136. O parto foi normal ou cesariana? 1. Normal (vá para a 139) 2. Cesariana |___| 137. A data da cesariana foi marcada com antecedência? 0. Não 1. Sim |___| 138. O que motivou a cesariana? 1. O médico quis/indicação do médico 2. A mãe quis 3. Problemas na hora do parto 4. Para ligar as trompas 5. Outro ______________ |___| |___| 139. Quem fez o seu parto? 1. Médico 2. Enfermeiro 3. Parteira 4. Pariu sozinha 5. Outro Qual? _______________________________ |___| |___| 112 140. Houve algum problema com você durante o parto? 0. Não (vá para a 142) 1. Sim |___| 141. Qual(is)? |___| |___| 142. Como você avalia o atendimento que você recebeu no local onde o(a) (nome do bebê) nasceu? (ler as alternativas) 1. Ótimo 2.Bom 3. Regular 4. Ruim |___| Agora vou fazer algumas perguntas sobre o(a) (nome do bebê) 143. Com que peso o(a) (nome do bebê) nasceu? |___|___|___|___| g 144. Que comprimento o(a) (nome do bebê) tinha quando nasceu? |___|___| cm 145. Você recebeu a cópia da Declaração de Nascido Vivo para o registro do (nome do bebê)? 0. Não 1. Sim |___| 146. Aonde foi feito o registro do (nome do bebê)? 0. Não foi feito 1. No cartório do hospital de nascimento 2. Em outro cartório |___| 147. Quanto tempo após o parto, o(a) (nome do bebê) foi levado para ficar com você pela primeira vez? 0. Morreu antes de ser levado (vá para a 149) 1. Imediatamente 2. Até 1 hora 3. Mais de 1 hora (vá para a 149) |___| 148. O(a) (nome do bebê) mamou no seu peito na primeira hora de vida? 0. Não 1. Sim |___| 149. O(a) (nome do bebê) teve algum problema quando nasceu? 0. Não (vá para a 151) 1. Sim |___| 150. Qual(is)? |___| |___| |___| 151. O(a) (nome do bebê) nasceu com alguma mal-formação? 0. Não 1. Sim |___| 152. Como foi o atendimento oferecido ao (nome do bebê)? (ler as alternativas) 1. Ótimo 2. Bom 3. Regular 4. Ruim |___| 153. O(a) (nome do bebê) ficou internado quando nasceu? 7. Morreu sem ser internado (vá para o bloco X) 0. Não (vá para a 162) 1. Sim |___| 113 154. O(a) (nome do bebê) pôde ter acompanhante durante a internação? 0. Não 1. Sim |___| 155. Como foi o atendimento oferecido ao (nome do bebê) na internação? (ler as alternativas) 1. Ótimo 2. Bom 3. Regular 4. Ruim |___| 156. O(a) (nome do bebê) ficou na UTI? 0. Não (vá para a 162) 1. Sim |___| 157. Por qual motivo? |___| 158. Em que hospital ficava a UTI? 1. No hospital do nascimento (vá para a 161) 2. Em outro hospital |___| 159. Em que município fica este hospital? |___|___|___|___|___|___|___| 160. Como foi transportado para o outro hospital? 1. Ambulância com UTI 2. Ambulância 3. Outro _____________________ |___| 161. Como foi o atendimento oferecido ao (nome do bebê) na UTI? (ler as alternativas) 1. Ótimo 2. Bom 3. Regular 4. Ruim |___| 162. Com quantos dias após o nascimento o(a) (nome do bebê) foi para casa? 888. Foi a óbito antes de ter alta (vá para o bloco X) |___|___|___| dias 163. Você recebeu a caderneta de saúde da criança na maternidade? 0. Não 1. Sim |___| VIII. ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA Agora vou fazer algumas perguntas sobre a alimentação do(a) (nome do bebê) 164. O(a) (nome do bebê) mamou no seu peito? 0. Não (vá para a 167) 1. Sim |___| 165. Até que idade o(a) (nome do bebê) mamou no seu peito? |___|___| meses |___|___| dias 166. O(a) (nome do bebê) saiu da maternidade mamando só no seu peito? 0. Não 1. Sim (vá à questão 168) |___| 167. Por quê? 1. Intercorrência materna____________________ 2. Intercorrência com RN_________________ 3. Prática hospitalar 4. Pouco leite/leite fraco/bebê não pegou 5. Outro__________________ (em caso de mãe HIV+ , marque 1 e vá para o bloco IX – acesso ao serviço de saúde) |___| 114 168. a) Nos primeiros seis meses de vida o(a) (nome do bebê) tomou outro tipo de leite? 0. Não (vá para 168c) 1. Sim |___| 168. b) Com que idade tomou outro tipo de leite pela primeira vez? |___| meses e |___|___| dias 168. c) Nos primeiros seis meses de vida o(a) (nome do bebê) tomou água, chá, ou suco? 0. Não (vá para 168e) 1. Sim |___| 168. d) Com que idade tomou água, chá ou suco pela primeira vez? |___| meses e |___|___| dias 168. e) Nos primeiros seis meses de vida o(a) (nome do bebê) recebeu outro alimento? (além dos perguntados antes) 0. Não (vá para a 169) 1. Sim |___| 168. f) Com que idade recebeu outro alimento pela primeira vez? |___| meses e |___|___| dias 169. Depois que o(a) (nome do bebê) nasceu, os profissionais de saúde falaram com você sobre amamentação? (ler as alternativas) 0. Não 1. Sim, na maternidade 2. Sim, na unidade de saúde 3. Sim, na visita domiciliar |___| |___| |___| IX. ACESSO AO SERVIÇO DE SAÚDE: Agora gostaria de saber sobre o acompanhamento do(a) (nome do bebê). 170. Após chegar em casa com quanto tempo de vida o(a) (nome do bebê) recebeu a visita ou foi ao serviço de saúde? 88. Foi a óbito antes de ter ido ou recebido visita (vá para o bloco X) 77. Não levou na unidade de saúde nem recebeu visita (se óbito vá para o bloco X e se vivo vá para o XI) |___|___| meses |___|___| semanas |___|___| dias 171. Qual o motivo da visita ou da ida ao serviço de saúde? 1. Acompanhamento/ rotina 2. Bebê doente 3. Outro _______________________ |___| 172. Aonde foi esse primeiro atendimento em saúde? 1. Posto ou centro de saúde 2. Unidade de saúde da família (PSF) 3. Policlínica/ Unidade Mista 4. Ambulatório de hospital público 5. Ambulatório ou consultório de serviço de saúde privado 6. Casa (visita domiciliar do PSF/PACS) 7. Outro ___________________________________________________________________ |___| 173. Neste atendimento pesaram o(a) (nome do bebê)? 0. Não 1. Sim |___| 174. Neste atendimento você recebeu orientação sobre amamentação? 0. Não 1. Sim 2. Não, mas foi marcada palestra |___| 175. Neste atendimento foi marcada a consulta de acompanhamento do(a) (nome do bebê) no serviço de saúde? 0. Não 1. Sim |___| 176. Você teve alguma dificuldade para levar o(a) (nome do bebê) nas consultas? 0. Não (vá para a 178) 1.Sim 2. Não foi marcada nenhuma consulta (vá para a 178) |___| 115 177. Qual dificuldade? 1. Não tinha dinheiro para transporte/ alimentação 2. Local distante ou de difícil acesso 3. Dificuldade de transporte 4. Atendimento muito demorado ou horário incompatível 5. Não achou importante 6. Outro motivo. Qual?_______________________________ |___| |___| 178. O(a) (nome do bebê) fez o teste do pezinho? 0. Não 1. Sim |___| 179. O(a) (nome do bebê) foi vacinado com BCG? 0. Não 1. Sim |___| 180. O(a) (nome do bebê) foi vacinado com a 1a dose contra a Hepatite B? 0. Não 1. Sim |___| 181. Você levou o(a) (nome do bebê) nas campanhas de vacinação? (ler as alternativas) 0. Nunca 1.Em algumas 2. Em todas |___| 182. O(a) (nome do bebê) recebeu a vacina da gotinha? 0. Não 1. Sim |___| 183. Após a alta da maternidade, durante o primeiro ano de vida, o (a) (nome do bebê) precisou ficar internado alguma vez? 0. Não (se óbito vá para o bloco X e se vivo vá para o XI) Sim. Quantas vezes? |___| 184. Após a alta da maternidade, que idade o (a) (nome do bebê) tinha na primeira vez que esteve internado? |___|___| meses |___|___| semanas |___|___|___| dias 185. O que o(a) (nome do bebê) teve para ser internado? 1. Pneumonia 2. Asma/ bronquite 3. Diarréia 4. Problemas cardíacos 5. Outro. Qual? ___________________________________________________________ |___| |___| |___| 186. Quanto tempo depois de você perceber que o(a) (nome do bebê) estava doente ele foi levado para o serviço de saúde? |___|___|___| dias |___|___|___| horas |___|___|___| minutos 187. Quanto tempo depois que você chegou ao serviço de saúde o(a) (nome do bebê) foi internado? |___|___|___| dias |___|___|___| horas |___|___|___| minutos 188. Quanto tempo o(a) (nome do bebê) ficou internado? |___|___| meses |___|___| semanas |___|___| dias 189. O(a) (nome do bebê) pôde ter acompanhante durante a internação? 0. Não 1. Sim |___| 190. Em qual município o(a) (nome do bebê) foi internado? |___|___|___|___|___|___|___| 191. Qual foi o resultado da internação? 1. Alta 2. Transferido 3. Óbito (vá para a 193) |___| 192. Recebeu visita ou retornou ao serviço de saúde após a alta desta última internação? 00. Não Sim. Quantos dias após a alta? |___|___| dias 193. Qual a sua opinião sobre o atendimento de saúde que o(a) (nome do bebê) recebeu na internação? (ler as lternativas) 1. Ótimo 2. Bom 3. Regular 4. Ruim (Ao final desta questão, se óbito vá para o bloco X e se vivo vá para o XI) |___| 116 X. BLOCO PARA CASOS Pergunte este bloco apenas para os casos (crianças que morreram no primeiro ano de vida). 194. Quanto tempo ou que idade o(a) (nome do bebê) tinha quando morreu? |___|___| meses |___|___|___| dias |___|___|___| horas |___|___|___| minutos 195. Do que você acha que o(a) (nome do bebê) morreu? O que aconteceu que levou o(a) (nome do bebê) à morte? 196. Recebeu o atestado de óbito? 0. Não 1. Sim |___| XI. FOTOGRAFIA DO CARTÃO DA CRIANÇA 197. Posso ver a caderneta de saúde da criança do(a) (nome do bebê)? 0. Não (vá para o bloco XII) 1. Sim 2. Não sabe onde está (vá para o bloco XII) 3. Não tem (vá para o bloco XII) |___| 198. Modelo da caderneta/cartão da criança 01. Passaporte da Cidadania 04. Caderneta Laranja Pequena 07. Espelho Verde 02. Caderneta Laranja Grande 05. Caderneta Verde pequena 08. Cartão Vermelho 03. Caderneta Verde Grande 06. Espelho Laranja 09. Cartão Azul 10.Outro_____________________________________ |___|___| 199. Para tornar a entrevista mais rápida e não ter que copiar as informações do cartão, posso fotografar o cartão do(a) (nome do bebê)? 0. Não (vá para o bloco XII) 1. Sim |___| 200. Modelo 1 a. Capa 0. Não 1. Sim |___| b. Página 3 0. Não 1. Sim |___| c. Página 12 0. Não 1. Sim |___| d. Página 42 0. Não 1. Sim |___| e. Página 46 (menina) 0. Não 1. Sim |___| f. Página 56 (menino) 0. Não 1. Sim |___| g. Páginas 78 0. Não 1. Sim |___| h. Páginas 79 0. Não 1. Sim |___| 201. Modelos 2 e 3 a. Capa 0. Não 1. Sim |___| b. Página 3 0. Não 1. Sim |___| c. Página 6 0. Não 1. Sim |___| d. Página 16 0. Não 1. Sim |___| e. Página 18 0. Não 1. Sim |___| f. Páginas 32 0. Não 1. Sim |___| g. Páginas 33 0. Não 1. Sim |___| 117 XII. FOTOGRAFIA DO CARTÃO DA GESTANTE XIII. OPINIÃO DA ENTREVISTADA: 210. Você gostaria de dizer mais alguma coisa? 0. Não 1. Sim. (escrever o que for relatado) |___| Muito Obrigado(a). 202. Modelos 4 e 5 a. Capa 0. Não 1. Sim |___| b. Página 3 0. Não 1. Sim |___| c. Página 6 0. Não 1. Sim |___| d. Página 14 0. Não 1. Sim |___| e. Página 15 0. Não 1. Sim |___| f. Páginas 24 0. Não 1. Sim |___| g. Páginas 25 0. Não 1. Sim |___| 203. Modelos 6,7,8,9 a. Capa 0. Não 1. Sim |___| b. Gráfico 0. Não 1. Sim |___| c. Quadro de vacina 0. Não 1. Sim |___| 204. Outros Modelos a. Capa 0. Não 1. Sim |___| b. Identificação da criança 0. Não 1. Sim |___| c. Peso Anotado 0. Não 1. Sim |___| d. Peso no gráfico “Peso X Idade” 0. Não 1. Sim |___| e. Vacinas 0. Não 1. Sim |___| 205. Posso ver o seu cartão do pré-natal do(a) (nome do bebê)? 0. Não (vá para o bloco XIII) 1.Sim 2. Não sabe onde está (vá para o bloco XIII) 3. Não tem (vá para o bloco XIII) |___| 206. Qual o tipo de Cartão da Gestante utilizado? 01. Rosa (MS) 05. Amarelo e branco (SUS – Projeto Nordeste) 02. Verde e amarelo(MS) 06. Espelho azul e branco 03. Cartão azul e branco (SMS) 07. Próprio do hospital 04. Branco e amarelo (CLAP) 08. Outro _____________________________ |___|___| 207. Para tornar a entrevista mais rápida e não ter que copiar as informações do cartão, posso fotografar o seu cartão? 0. Não (vá para o bloco XIII) 1. Sim |___| 208. Registro da frente do cartão (começar pela capa) 0. Não 1. Sim |___| 209. Registro do verso do cartão 0. Não 1. Sim |___| 118 XIV. PARA SER PREENCHIDO PELO ENTREVISTADOR AO FINAL DA ENTREVISTA 211. A cooperação da entrevistada foi: 1. Excelente 2. Muito boa 3. Boa 4. Razoável 5. Fraca |___| 212. Horário de término da entrevista: |___|___|: |___|___| Observações: XV. TRANSCRIÇÃO MANUAL DO CARTÃO DA CRIANÇA 213. Posso ver a caderneta de saúde da criança do(a) (nome do bebê)? 0. Não (vá para o bloco XIV) 1. Sim 2. Não sabe onde está (vá para o bloco XIV) 3. Não tem (vá para o bloco XIV) |___| 214. Marque o modelo da caderneta/cartão da criança: 01. Passaporte da Cidadania 04. Caderneta Laranja Pequena 07. Espelho Verde 02. Caderneta Laranja Grande 05. Caderneta Verde pequena 08. Cartão Vermelho 03. Caderneta Verde Grande 06. Espelho Laranja 09. Cartão Azul 10.Outro |___|___| 215. Verificar na Caderneta da Criança se está preenchido: Na página 3 (modelos 1,2,3,4,5). Se modelos 6, 7, 8 ou 9 vá para a questão 212.b. a. o n° da declaração de Nascido Vivo 0. Não Sim |___|___|___|___|___|___|___|___| Na página 12 (modelo 1); Na página 3 ( modelos 2,3,4 e 5); Na capa (modelos 6,7, 8 e 9); b. peso ao nascer (em gramas) 0. Não Sim |___|___|___|___| g c. o comprimento ao nascer 0. Não Sim |___|___| ,|___| cm d. APGAR 5´ (5º min) 0. Não Sim |___|___| Na página 12 (modelo 1); Na página 6 (modelos 2, 3, 4 e 5); Se modelos 6,7, 8 e 9 vá para a 214. e. idade gestacional (em semanas) 0. Não Sim |___|___| 119 216. PESO ANOTADO. Registrar todos até um ano de idade. Modelo 1 (pág. 42); Modelos 2 e 3 (pág.16); Modelos 4 e 5 (pág.15); a. 0. Não Sim |___|___|___|___| g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| b. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| c. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| d. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| e. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| f. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| g. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| h. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| i. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| j. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| k. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| l. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| 217. Modelo 1 – Pág. 46(menina) e pág. 56 (menino); Modelos 2 e 3 (pág. 18); Modelos 4 e 5 (pág.14); Modelos 6,7,8 e 9 (gráfico). PESO NO GRÁFICO “Peso X Idade” – Registrar todos até um ano de idade. a. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias b. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias c. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias d. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias e. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias f. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias g. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias h. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias i. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias j. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias k. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias l. 0. Não Sim |___|___|___|___|g Data |___|___| /|___|___| /|___|___| Idade |____| meses |___|___| dias 218. Escreva a data das vacinas recebidas pela criança, de acordo com o observado. Modelo 1 (páginas 78 e 79), Modelos 2 e 3 (páginas 32 e 33); Modelos 4 e 5 (páginas 24 e 25); Modelos 6, 7, 8 e 9 (quadro de vacina). BCG Hepatite B Anti-Pólio (VOP) Tetravalente (DPT + Hib) Rotavírus (VORH) Febre amarela Tríplice Viral |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___| XVI. TRANSCRIÇÃO MANUAL DO CARTÃO DA GESTANTE 120 Anotar as informações do cartão. Atenção! Como existem vários tipos de cartão em uso na rede de saúde, quando a variável não constar do cartão da gestante anotar 88. 219. Nome da Gestante: 220. Posso ver o seu cartão do pré-natal do(a) (nome do bebê)? 0. Não (vá para o bloco XIII) 1.Sim 2. Não sabe onde está (vá para o bloco XIII) 3. Não tem (vá para o bloco XIII) |___| 221. Nº do SISPRENATAL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 222. Qual o tipo de Cartão da Gestante utilizado? 01. Rosa (MS) 05. Amarelo e branco (SUS – Projeto Nordeste) 02. Verde e amarelo (MS) 06. Espelho azul e branco 03. Cartão azul e branco (SMS) 07. Próprio do hospital 04. Branco e amarelo (CLAP) 08. Outro __________________________________ |___|___| 223. Nome da gestante 9. Não informado 1. Informado |___| 224. Nome da Unidade de Saúde do pré-natal 9. Não informado 1. Informado |___| 225. Número do prontuário 9. Não informado 1. Informado |___| 226. Escolaridade 9. Não informado 1. Informado |___| 227. Idade 9. Não informado 1. Informado |___| Antecedentes Familiares: 228. Diabetes mellitus 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 229. Hipertensão arterial 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| Antecedentes pessoais: 230. Hipertensão arterial 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 231. Diabetes mellitus 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 232. Infecção urinária 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 233. Infertilidade 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 234. Cirurgia pélvica /uterina (não inclui cesariana) 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 235. Outros 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 236. Antecedentes pessoais de risco (avaliado pelo revisor) 0.Não 1.Sim |___| Antecedentes obstétricos: anotar os valores que constam no cartão 237. Gestações |___|___| 238. Abortos |___|___| 239. Total de partos |___|___| 240. Partos vaginais/ normais |___|___| 241. Partos vaginais a fórceps |___|___| 242. Cesarianas |___|___| 243. Filhos nascidos vivos |___|___| 244. Filhos nascidos mortos (natimorto) |___|___| 245. Filhos nascidos a termo |___|___| 121 246. Filhos nascidos prematuros |___|___| 247. Filhos nascidos com peso < 2500g |___|___| 248. Neomortos precoces (morreram na primeira semana) |___|___| 249. Intercorrências obstétricas em gestação anterior (Diabetes, DHEG) |___|___| 250. Antecedentes obstétricos de risco (avaliado pelo revisor) 0. Não 1.Sim |___| Gravidez atual / controle pré-natal: 251. Peso anterior (Kg) |___|___|___|,|___| 252. Altura /estatura |___|,|___|___| 253. Número de doses de vacina anti-tetânica (não inclui o reforço) |___| 254. Reforço ou vacinação prévia 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 255. Grupo sanguíneo 1. A 2. B 3. O 4. AB |___| 256. Fator RH 0. Negativo 1. Positivo |___| 257. Coombs 0. Negativo 1. Positivo |___| 258. Sensibilização 0. Negativo 1. Positivo |___| 259. Tabagismo 0. Negativo 1. Positivo |___| 260. Sorologia para Lues (VDRL) – 1º exame 0. Negativo 1. Positivo |___| 261. Data do 1º exame VDRL |___|___|/|___|___|/|___|___| 262. Sorologia para Lues (VDRL) – 2º exame 0. Negativo 1. Positivo |___| 263. Data do 2º exame VDRL |___|___|/|___|___|/|___|___| 264. Hematócrito – 1º exame |___|___| , |___|% 265. Hematócrito – 2º exame |___|___|,|___| % 266. Hemoglobina – 1º exame |___|___|,|___| g% 267. Hemoglobina – 2º exame |___|___|,|___| g% 268. Glicemia de jejum – 1º exame |___|___|___|,|___| mg% 269. Glicemia de jejum – 2º exame |___|___|___|,|___| mg% 270. Sorologia HIV – 1º exame 0. Negativo 1. Positivo 2. Indeterminado |___| 271. Data do 1º exame HIV |___|___|/|___|___|/|___|___| 272. Sorologia HIV –2º exame 0. Negativo 1. Positivo 2. Indeterminado |___| 273. Data do 2º exame HIV |___|___|/|___|___|/|___|___| 274. EAS (urina) 1º exame – descrever |___| 275. Avaliação do revisor 0. Normal 1. Alterado |___| 276. EAS (urina) 2º exame – descrever |___| 277. Avaliação do revisor 0. Normal 1. Alterado |___| 122 Observar as anotações no gráfico: 278. Tipo de gráfico de avaliação antropomética: 0. Não tem gráfico 1. Gráfico IMC / semana de gestação 2. Gráfico aumento de peso materno / semanas de amenorréia 3. Gráfico % de peso materno em relação ao peso ideal para altura / semana de gestação 4. Outro (escrever eixo Y/X) _________________________________________ |___| 279. Número de anotações no gráfico de avaliação antropométrica |___|___| 280. Número de anotações altura uterina/idade gestacional na curva |___|___| 281. Risco na gravidez atual (avaliado pelo revisor) 0.Não 1.Sim |___| Anotações das consultas pré-natais: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 282. Data / / / / / / / / / / / 283. IG (DUM) 284. IG (semanas) 285. Semanas de amenorréia 286. IG(USG) 287. Peso 288. PA 289. AU/FU 290. BCF Anotar todas as informações descritas no cartão: 291. Possui risco gestacional (avaliado pelo revisor) 0. Não 1.Sim |___| Tipo de risco: 292. Hipertensão arterial 0. Não 1.Sim |___| 293. Diabetes mellitus 0. Não 1.Sim |___| 294. Sífilis 0. Não 1.Sim |___| 295. HIV 0. Não 1.Sim |___| 296. Infecção urinária 0. Não 1.Sim |___| 123 297. CIUR 0. Não 1.Sim |___| 298. Anemia 0. Não 1.Sim |___| 299. Prematuridade 0. Não 1.Sim |___| 300. Nati/neomortalidade 0. Não 1.Sim |___| 301. Adolescente (< 15 anos) 0. Não 1.Sim |___| 302. Adulta com > 35 anos 0. Não 1.Sim |___| 303. Outros 0. Não 1.Sim |___| PARTO Anotar as informações do cartão. Atenção! Como existem vários tipos de cartão em uso na rede de saúde, quando a variável não constar do cartão da gestante anotar 88. Parto 304. Hospital onde ocorreu o parto: 305. Idade Gestacional |___|___| 306. Tamanho Fetal Corresponde 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 307. Início do Trabalho de Parto 9. Não informado 1.Induzido 2.Espontâneo |___| 308. Membranas 9. Não informado 1.Íntegra 2.Rota |___| 309. Data da ruptura da membrana Hora |___|___| Dia |___|___| Mês |___|___| 310. Posição 1.Cefálico 2.Pélvico 3. Transverso |___| 311. Tipo de parto 1.Espontâneo 2.Cesariana 3.Fórceps 4.Outro |___| 312. Data do parto Hora |___|___| Minuto |___|___| Dia |___|___| Mês |___|___| Ano |___|___| 313. Nível de atenção 9. Não informado 1. 3° 2. 2º 3. 1º 4. Domicílio 5. Outro |___| 314. Epsiotomia 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 315. Laceração 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 316. Dequitação Espontânea 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 317. Placenta Completa 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 318. Morte Fetal 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 319. Momento da Morte Fetal 9. Não informado 1. Gravidez 2. Parto 3. Ignorado |___| 320. Atendida no parto por: 1. Médico 2. Enfermeiro 3. Parteiro Auxiliar 4. Empírico 5. Outros |___| 321. Neonato atendido por: 1.Médico 2. Enfermeiro 3. Parteiro Auxiliar 4. Empírico 5. Outros |___| 322. Medicação no parto: 1. Anestesia Local 2. Anestesia Regional 3. Anestesia Geral 4. Analgésico 5. Tranqüilizante 6. Ocitocina 7. Antibiótico |___| |___| |___| Patologia na Gestação/ Parto/Puerpério: 323. Gravidez Múltipla 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 324. Hipertensão Prévia 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 325. Pré-eclampsia 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 326. Eclâmpsia 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 124 327. Cardiopatia 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 328. Diabetes 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 329. Infecção Urinária 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 330. Outras Infecções 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 331. Parasitoses 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 332. Ameaça de parto pré-maturo 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 333. Desproporção Céfalo-pélvica 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 334. Hemorragia 1º trimestre 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 335. Hemorragia 2º trimestre 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 336. Hemorragia 3º trimestre 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 337. Anemia Crônica 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 338. Ruptura Prematura de Membrana 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 339. Infecção Puerperal 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 340. Hemorragia Puerperal 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 341. Outra 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 342. Nenhuma 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| Recém Nascido 343. Sexo 9. Não informado 1. Masculino 2. Feminino |___| 344. VDRL 9. Não informado 1. Negativo 2. Positivo |___| 345. Apgar 1 º Minuto 9. Não informado 1. 6 ou menos |___| 346. Apgar 5º Minuto 9. Não informado 1. 6 ou menos |___| 347. Reanimação 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 348. Peso ao nascer |___|___|___|___|g 349. Menos de 2500g 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 350. Idade por exame físico |___|___| sem 351. Menor de 37 semanas 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 352. Peso/IG 1. Adequado 2. Pequeno 3. Grande |___| 353. Exame físico imediato 9. Não informado 1. Normal 2. Anormal |___| 354. Estatura |___|___|cm 355. Perímetro Cefálico |___|___|cm 356. Exame físico pré-alta 9. Não informado 1. Normal 2. Anormal |___| 357. Exame Neurológico 9. Não informado 1. Normal 2. Anormal 3. Duvidoso |___| 358. Recém nascido em alojamento conjunto 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 359. Alta do recém nascido 1. Sadio 2. Com patologia 3. Transferido 4. Óbito |___| 360. Idade na alta/ transferência |___|___| dias |___|___| horas 125 361. Idade ao falecer |___|___| dias |___|___| horas 362. Alimentação 1.Peito 2.Misto 3. Artificial |___| Patologias 363. Membrana Hialina 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 364. Apnéias 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 365. Neurológica 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 366. Síndrome Aspirativa 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 367. Hemorragia 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 368. Hiperbilirrubinemia 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 369. Outras Síndromes 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 370. Infecção 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 371. Afecção Congênita 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 372. Outra 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| 373. Nenhuma 9. Não informado 0. Não 1. Sim |___| Informações Maternas 374. Alta Materna 1. Sadia 2. Com patologia 3. Transferida |___| 375. Morte Materna 1. Gravidez 2. Parto 3. Puerpério |___| ATENÇÃO: DEVOLVA OS CARTÕES PARA A MÃE! 126 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezada, _________________________________________________________________________________, você está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa “Condições de nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte no Norte, Nordeste do Brasil e Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais”, de responsabilidade da Fundação Oswaldo Cruz, do Ministério da Saúde. O estudo pretende identificar causas da morte em crianças menores de um ano e avaliar o atendimento durante a gravidez, o parto e das crianças nas unidades de saúde do município. A sua participação irá contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento à mãe e a criança, não havendo qualquer risco envolvido. Gostaríamos de pedir o seu consentimento para fazer uma entrevista, quando serão feitas perguntas sobre você e a criança, sobre como vocês foram atendidos nas unidades de saúde e também para consultar o seu cartão de gestante e o cartão da criança que nasceu em 2008. Suas respostas serão anotadas em um formulário e ficarão em segredo e o seu nome não será divulgado. Você tem direito de tirar qualquer dúvida sobre a pesquisa e pode se recusar a participar a qualquer momento. Eu declaro ter sido informada e concordo em participar, como voluntária, desta pesquisa. ________________________________________________________________________________ Assinatura da entrevistada _____________________, _______ / _______ / 2010. Coordenação geral: Dra Maria do Carmo Leal Para esclarecimentos, entrar em contato com Dra. Sonia Bittencourt ou Dra. Silvana Granado. Endereço: Rua Leopoldo Bulhões, 1.480, salas 805 e 808, Rio de Janeiro. Tel: (21) 2598-2678/ 2621. Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública: Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 - Sala 314 Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ / CEP. 21041-210. Telefax - (21) 2598-2863 – e-mail: cep@ensp.fiocruz.br – http://www.ensp.fiocruz.br/etica O horário de atendimento ao público do CEP/ENSP é de 14:00 às 17:00 horas.