Atenção primária e relações público-privadas no sistema de saúde do Brasil

Abstract

No Brasil, desde os anos 1990, a atenção primária passou a ocupar lugar de destaque na agenda federal, numa perspectiva de reorganização do Sistema Único de Saúde (SUS), com mudança do modelo de atenção, a partir da implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF). Este estudo analisou a política e a configuração da atenção primária à saúde (APS) no Brasil, com ênfase nas relações público-privadas, no período do SUS. Optouse por uma abordagem quanti-qualitativa, a partir de três eixos de análise: Condução nacional da política de APS; Configuração público-privada na prestação de serviços de APS e Configuração público-privada e internações sensíveis à APS. Foram utilizadas diversas estratégias metodológicas: revisão bibliográfica; análise documental; análise de dados secundários e entrevistas semi-estruturadas. No que concerne ao primeiro eixo, inicialmente analisou-se a política nacional de APS, com foco nos anos 2000. Observou-se elevado grau de continuidade na condução federal da política em relação à década anterior, expressa principalmente na ênfase na Estratégia Saúde da Família. No entanto, houve mudanças incrementais no período, como incentivos à incorporação de novos profissionais na ESF e ajustes no financiamento. Apesar dos avanços, identificaram-se problemas não equacionados que restringem o fortalecimento da APS, entre os quais o caráter das relações público privadas no sistema de saúde brasileiro. Nesse sentido, ainda neste eixo da investigação, buscou-se identificar em que medida os temas “atenção primária à saúde” e “relações público-privadas” estiveram presentes nas discussões efetuadas nas instâncias colegiadas nacionais do SUS (Comissão Intergestores Tripartite, Conselho Nacional de Saúde e Conferências Nacionais de Saúde) nos anos 1990 e 2000, a partir de análise documental. Embora as discussões sobre esses dois temas tenham sido frequentes, registrou-se que os debates ocorreram de forma pouco articulada, com limitada possibilidade de superação de problemas estruturais do sistema de saúde com vistas à consolidação de um novo modelo de atenção, coerente com a concepção do SUS. O segundo eixo da pesquisa compreendeu o mapeamento da composição público-privada da oferta de serviços de atenção primária à saúde no Brasil, a partir dos dados disponíveis no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), no período de 2008 a 2014. Além disso, foram mapeadas as unidades estatais sob gestão de Organizações Sociais (OS) nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro, a partir dos contratos de gestão celebrados entre as secretarias municipais de saúde e as OS. Observou-se que, no Brasil, ainda predominam serviços de APS de natureza pública estatal. Porém, constatou-se nos municípios analisados o avanço recente da participação do setor privado na gerência e na prestação de serviços de APS por meio das OS, fenômeno em parte relacionado à expansão da terceirização em vários tipos de serviços de saúde. Por último, no terceiro eixo da investigação, buscou-se verificar se a configuração público-privada repercutiria nas internações sensíveis à atenção primária (CSAP). Efetuou-se um estudo transversal nos municípios brasileiros com população acima de 50 mil habitantes, por região do país, para o ano de 2012, com intuito de explorar a associação entre variáveis selecionadas e a proporção de internações por CSAP no Brasil. Fatores relacionados às condições socioeconômicas, demográficas, à oferta de serviços e de profissionais médicos estiveram associados à proporção de internações por CSAP, de forma diferenciada entre as regiões do país. Conclui-se que avanços ocorreram no que diz respeito à atenção primária à saúde no Brasil nas últimas duas décadas, embora o enfrentamento de questões relevantes para a consolidação da APS como estruturante do sistema de saúde brasileiro não tenha ocorrido de forma articulada. Faz-se necessário o fortalecimento da regulação pública sobre os diferentes arranjos público-privados e a garantia do caráter universal, público e não mercantil dos serviços de saúde, de forma a favorecer a concretização dos diferentes atributos da APS, de forma coerente com os princípios e diretrizes do SUS.