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CRIPTOCOCOSE E ANTIGENEMIA ISOLADA EM PACIENTES INFECTADOS POR HIV NO INSTITUTO NACIONAL DE INFECTOLOGIA EVANDRO CHAGAS, INI/FIOCRUZ – ESTUDO TRANSLACIONAL
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Abstract in Portuguese
A criptococose é infecção sistêmica de porta de entrada pulmonar causada por fungos dos complexos Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii. Em pacientes infectados por HIV evolui para forma disseminada, principalmente sob a forma de meningoencefalite. Objetivos: Estimar a prevalência da criptococose em PVHIV de um centro de referência do sudeste do Brasil, analisar a eficácia do rastreio de CrAg e tratamento preemptivo, a associação entre genótipo das cepas, sensibilidade aos antifúngicos, apresentação clínica e desfecho dos pacientes com meningite criptocócica. Métodos: Estudo seccional para estimar a prevalência de CrAg em PVHIV com CD4≤ 200 cels/mm³ no INI/Fiocruz, no período de fevereiro de 2018 a junho de 2019; estudo prospectivo com seguimento por 24 semanas dos pacientes CrAg positivo; MLST das cepas isoladas; teste de sensibilidade antifúngica à anfotericina B, fluconazol e itraconazol; comparar casos antes e após rastreio de CrAg na Instituição. Resultados: A prevalência de CrAg foi de 5,83% (9,6% com CD4≤ 100 cels/mm³ e 2,27% com CD4 entre100-200 celsmm³). Todos os pacientes com meningite apresentaram CD4 <50 cels/mm³. A mortalidade em 12 e 24 semanas foi 19% e 23,8%, respectivamente. Todos os pacientes com antigenemia isolada foram tratados com sucesso com fluconazol preemptivo. VNI e ST93 foram as cepas mais prevalentes Houve casos raros de infecção por VNII diplóides e infecção mista concomitante por VNI e VGII. As MICs encontradas foram semelhantes aos ECVs: ANF (0,25-0,5 µg/ml), FCZ (1-8 µg/ml) e ITC (0,015-0,25 µg/ml). Teste de sinergismo mostrou indiferença e antagonismo na associação de ANF e FCZ. Houve coinfecção com histoplamose e paracoccidioidomicose. Não foram evidenciadas correlações clínicas ou de desfecho com genótipos, dados laboratoriais ou de antifungigrama O rastreio de CrAg reduziu o número de sequelas permanentes relacionadas à meningite criptocócica. Conclusões: A prevalência de CrAg em PVHIV no INI reafirma a necessidade de rastreio CrAg para diagnóstico e tratamento precoces desta micose, reduzindo efetivamente as sequelas graves incapacitantes decorrentes da meningite. O agente mais frequente (VNI ST93) neste estudo corresponde ao observado mundialmente, mas chamou a atenção a variabilidade de cepas com diferentes perfis genéticos, incluindo variação cromossomial com diploidia e infecção mista. Destacou-se como crítico o grupo com CD4 abaixo de 50 cels/mm³, alvo de infecção criptocócica disseminada. Outras micoses sistêmicas de caráter regional podem ocorrer como coinfecções, conforme observado nesta casuística do INI, centro de referência em infectologia localizado no Rio de Janeiro, região sudeste do Brasil
Abstract
Cryptococcosis is a systemic infection adquired by respiratory tract caused by fungi of the Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii complexes. In HIV-infected patients, it progresses to a disseminated form, mainly in the form of meningoencephalitis. Objectives: to estimate the prevalence of cryptococcosis in the studied population, analyze the effectiveness of CrAG screening and preemptive treatment, the association between strains genotype, sensitivity to antifungal agents, clinical presentation and outcome of patients with cryptococcal meningitis; to compare cases before and after CrAg screening at the Institute. Methods: Cross-sectional study to estimate the prevalence of CrAg in PLHIV with CD4≤ 200 cells/mm³ at INI/Fiocruz, from February 2018 to June 2019; prospective study with 24-week follow-up of CrAg positive patients; MLST of isolated strains; antifungal sensitivity test of amphotericin B, fluconazole and itraconazole. Results: CrAg prevalence was 5.83% (9.6% with CD4≤ 100 cell/mm³ and 2.27% with CD4 between 100-200 cell/mm³). All patients with meningitis presented CD4 <50 cells/mm³. 12 and 24-weeks mortality was 19% and 23.8%, respectively. All patients with isolated antigenemia were successfully treated with preemptive fluconazole. VNI and ST93 were the most prevalent strains There have been considerably rare cases of diploid VNII strains and mixed infection by VNI and VGII. MICs were in agreement with ECVs: ANF (0.25- 0.5 µg/ml), FCZ (1-8 µg/ml) and ITC (0.015-0.25 µg/ml). Synergism test resulted in indifference and antagonism in the association ANF and FCZ. There was coinfection with histoplasmosis and paracoccidioidomycosis. There was no evidence of clinical correlation or outcome with genotypes, laboratory data, or antifungal susceptibility profile. CrAg screening reduced permanent disabilities related to cryptococcal meningitis. Conclusions: The prevalence of cryptococcosis in PLHIV in INI reiterates the need for CrAg screening for early diagnosis and treatment of this mycosis, effectively reducing the severe disabling sequelae resulting from cryptococcal meningitis. The most frequent agent (NIV ST93) in this study corresponds to that observed worldwide, but the variability of strains with different genetic profiles, including chromosomal variation with diploidy and mixed infection, draws attention. The group with CD4 below 50 cells/mm³, target of disseminated cryptococcal infection, stood out as critical. Other regional systemic mycoses can occur as co-infections, as observed in the case series from the studied Institution, a reference center in infectious diseases located in Rio de Janeiro, southeastern Brazil
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