Avaliação dos aspectos clínicos e micológicos de casos de esporotricose disseminada tratados com anfotericina B no Instituto Nacional de Infectologia/FIOCRUZ no período de 1998 a 2018

Abstract

A esporotricose é causada por fungos dimórficos pertencentes ao gênero Sporothrix. As formas graves e disseminadas correspondem a 5% dos casos. A anfotericina B tem sido empregada para o tratamento desses casos graves, mas apresenta alta toxicidade, e algumas vezes, resposta insatisfatória. Estudos já identificaram isolados de Sporothrix spp. com valores altos ou intermediários de concentração inibitória mínima para anfotericina B. No estado do Rio de Janeiro, ocorre uma hiperendemia de esporotricose relacionada à transmissão por gatos, e associada a espécie Sporothrix brasiliensis, a mais virulenta do gênero. O objetivo deste trabalho foi avaliar os aspectos clínicos e micológicos de casos de esporotricose grave tratados com anfotericina B e associar tais fatores ao desfecho ocorrido; descrever a ocorrência da esporotricose em transplantados renais; e descrever casos de esporotricose pulmonar. Foram utilizados o banco hospitalar de registros de pacientes e o banco de cepas do laboratório de micologia do INI. Os isolados foram identificados molecularmente por reação em cadeia da polimerase utilizando iniciadores específicos de cada espécie. A suscetibilidade in vitro aos antifúngicos foi avaliada pela técnica de microdiluição em caldo e os resultados avaliados de acordo com os pontos de corte epidemiológicos recentemente descritos Foram estudadas possíveis combinações de anfotericina B com outros fármacos para análise de possível sinergismo contra Sporothrix spp. Foram avaliados 73 casos disseminados de esporotricose tratados com anfotericina B, a maioria era do sexo masculino (72,6%), não branco (75,0%), a principal comorbidade foi coinfecção com HIV (52,1%), sendo observada necessidade de altas doses cumulativas de anfotericina B; alta taxa de eventos adversos, com necessidade de interrupção do tratamento em 20,5% dos casos, com eventos graves principalmente pela formulação desoxicolato; alta taxa de mortalidade (21,9%); e a cura da esporotricose grave esteve associada à ausência de acometimento ósseo, de vias aéreas superiores e do sistema nervoso central. Sporothrix brasiliensis foi a espécie identificada em todos os casos em que essa análise foi possível. Não houve associação entre valores de concentração inibitória mínima mais altos para itraconazol e anfotericina B com desfechos desfavoráveis. Não houve sinergismo in vitro da anfotericina B com o posaconazol ou com a 5-flucitosina contra Sporothrix brasiliensis. Foram identificados seis casos de esporotricose em transplantados renais, sendo quatro com formas cutâneas limitadas e dois pacientes com formas disseminadas. Cinco deles evoluíram para cura e um foi a óbito. Apesar da maioria ter evoluído com desfecho favorável, destacou-se a dificuldade do tratamento pela necessidade do uso da anfotericina B, que é nefrotóxica, e pelo manejo complicado entre as doses dos imunossupressores utilizadas e as doses do itraconazol Na análise dos casos de esporotricose pulmonar, foram identificados 17 espécimes pulmonares positivos para Sporothrix brasiliensis (13 de escarro e 4 de lavado broncoalveolar) de 14 pacientes. Apenas um caso foi de esporotricose pulmonar primária unifocal, sendo os outros treze de esporotricose disseminada. A principal comorbidade encontrada foi coinfecção com HIV (78,6%), seguida de etilismo (71,4%). A taxa de mortalidade foi de 42,9%. A esporotricose disseminada é de difícil tratamento e tem alta morbimortalidade. Um melhor prognóstico depende do manejo adequado, incluindo diagnóstico e terapia antifúngica precoce, além de adesão por parte do paciente