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IMPACTO DA RESISTÊNCIA À PENICILINA NA EVOLUÇÃO CLÍNICA DE PACIENTES COM MENINGITE PNEUMOCÓCICA EM SALVADOR-BA
Boaventura, Edilane Gouveia Voss | Data do documento:
2004
Autor(es)
Orientador
Membros da banca
Afiliação
Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. Salvador, BA, Brasil / Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz. Salvador, BA, Brasil.
Resumo
A meningite pneumocócica apresenta altas taxas de letalidade e morbidade mesmo diante de terapia adequada. Em adição, o aparecimento de S. pneumoniae resistente à penicilina tem gerado dificuldades para o tratamento dessa patologia. Entretanto, ainda é questionável qual 0 papel dos antibióticos na evolução clínica dessa patologia. Este trabalho, teve como objetivos, caracterizar a apresentação e evolução clínicas de pacientes com meningite pneumocócica, identificando fatores de risco para letalidade e avaliar o impacto da resistência à penicilina na sobrevida dos pacientes. METODOLOGIA - Entre dezembro/95 e novembro/02 foram identificados todos os pacientes com sinais e sintomas de meningite que apresentaram cultura de liquor positiva para S. pneumoniae, avaliados no hospital estadual de referência para doenças infecciosas em Salvador. Dados clínicos e epidemiológicos foram obtidos através de entrevista com familiar e revisão de prontuários. A susceptibilidade antímícrobíana foi determinada através da associação do Kirby Bauer com E-test e validados em relação a Microdiluição em Caldo. A definição de resistência utilizada foi baseada no NCCLS. A reação de Quelung foi utilizada para sorotipagem dos isolados. As análises estatísticas foram realizadas utilizando os programas Epi Info 6 e R. Na análise univaríada foi calculado o RR para avaliar assodação entre diversos fatores e letalidade. Análises de sobrevida foram realizadas utilizando o modelo de Cox. Durante o período do estudo foram identificados no HCMaia, 428 casos de meningite pneumocócica, dos quais 64% foram do sexo masculino. Pacientes com idade <2 anos representaram 46% (198/428) do total. A taxa de não- sensibilidade à penicilina foi de 15%, com apenas 1(0,2%) Isolado com alta resistência à penicilina. A associação do Kirby-Bauer com E-test apresentou sensibilidade de 88% e especificidade de 99,7%, quando comparados a microdiluição em caido. A letalidade foi de 39%, com 35% de seqüelas. Os sorotipos mais freqüentes foram 14(14%), 3(10%), 6B(8%). 19F(7,5%), 6A(7%), 23F(5,6%), 18C(5%). Os fatores de risco para letalidade encontrados na análise univariada foram idade <2 anos e >50anos; sexo feminino, coma na admissão; isolado com CiM >0,062 ^g/ml; isolados do sorotipo 14, 6B e 18C. A associação letalidade com CIM uma faixa abaixo do cut-of para resistência, permanece significante mesmo quando corrigida pelas possíveis variáveis de confundimento no modelo de Cox. A taxa de não-susceptibilidade encontrada foi de 15% para penicilina e 0,2% para Cefalosporinas. Com essa taxas de não-sensibilidade, a penicilina não pode mais ser considerada tratamento antimicrobiano empírico indicado para meningite pneumocócica, em Salvador, a droga de escolha atualmente seria Cefotaxime ou Ceftriaxone. Nossos dados validaram a utilização da associação do Kirby-Bauer com E-test em nosso meio. A associação de letalidade com CIM uma faixa abaixo da definição de resistência sugere uma re-avaliação do ponto de corte utilizado da determinação de resistência á penicilina para pacientes com meningite pneumocócica.
Resumo em Inglês
Pneumococal meningitis are associated with high rates of morbidity and mortality, despite the appropriate therapy. In recent years, the emergence of penicillin resistance in S pneumoniae has made the treatment of this pathology more difficult. Limited data are available about the impact of antimicrobial resistance on clinical outcomes in cases of pneumococcal meningitis. OBJECTIVES - The aims of this work were to describe the clinical presentation and outcome of pneumococcal meningitis in Salvador, to identify risk factors for death and to evaluate the impact of the emergence of penicillin resistance on treatment outcomes. METHOD The study population included all patients admitted to the surveillance hospital, with pneumococcal meningitis confirmed by isolation of S. pneumoniae in cerebrospinal fluid, between December/95 and November/02. A standardized entry form was used to extract demographic and clinical information from the medical records or interviews from patients or their parent guardian. The Susceptibility to the antimicrobial agents was assigned using Kirisy Bauer and E-test. Microdilution trays were used as a gold standard test. Susceptibility to the antimicrobial agents was defined according NCCLS. All strains were serotyped on the basis of capsular swelling (Quellung reaction). A database of laboratory and clinical information was created and analyzed with use of Epi-Info statistical program, version 6.04. All multivariate analyses were performed with the R system. Proportions were compared with the test with Yates’ correction and mean laboratory values were compared by Students Mest. The association between covariates and the rate of death was analyzed in Cox proportional hazard regression models. RESULTS - During the study period, 428 cases of pneumococcal meningitis were identified. The overall case- fatality was 39%. Among the survivors, neurological sequelae were present in 35%, Decreased susceptibility to penicillin was observed in 15% of strains, with only 0,2% resistant strain. Children <2 years accounted for 46% (198/428) of patients and experienced 58% case-fatality. Male patients represented 64% of the total, but female patients had a higher case-fatality (47%) than male patients (34%) among all age groups. The most common serotypes were 14(14%), 3(10%), 68 (8%), 19F(7.5%), 6A(7%), 23F(5.6) and 18C(5%). The factors associated with increased mortality were age<2 years or >50 years, female gender, coma on admission, serotype 68, 14 or 18C and strain with MIC>0.062ug/mL. Case-fatality was higher among patients infected with streptococci non-susceptible to penicillin than with penicillirhsusceptible streptococci, and the association with increased risk of death was observed even below the cut-off for defining non-susceptibily (MlC=0.062ug/mL). CONCLUSIONS Given the current resistance data, penicillin cannot t>e recommended as empirical treatment in patients with pneumococcal meningitis in Salvador. Treatment with Cefotaxime or Ceftriaxone remains the empirical treatment of choice because resistance to cephalosporins is extremely rare in Salvador increasing resistance to penicillin was associated with increased risk of death, even at levels below current resistance standards (MIC=0.062 ug/mL). Breakpoint for penicillin non-susceptible S. pneumoniae, should be reavaluated.
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