Alterações histopatológicas e imuno-histoquímicas miocárdicas em 117 casos fatais de dengue

Abstract

Introdução: Os vírus dengue (DENV1-4) são os arbovírus humanos de maior importância médica no mundo. No Ceará, Nordeste brasileiro, a dengue é endêmica desde 1986, quando foi isolado o sorotipo DENV-1. Foram registradas sete grandes epidemias em 1987, 1994, 2001, 2008, 2011, 2012 e 2015. Estudos demonstram que formas graves podem estar associadas à manifestações cardíacas. Clinicamente a miocardite, pode ser aguda, crônica ou em atividade persistente e fulminante. Podemos ainda classificar a miocardite pelos achados histopatológicos, como miocardite linfocítica, sendo esse o padrão mais comumente encontrado associado à etiologia viral. Os mecanismos relacionados com o acometimento cardíaco incluem efeitos diretos do DENV no miocárdio e efeitos indiretos da resposta inflamatória desencadeada pela infecção culminando na liberação de citocinas vasoativas pró-inflamatórias, responsáveis pelo extravasamento vascular e inflamação miocárdica. Igualmente à miocardite fulminante de outras etiologias, a miocardite durante a infecção pelo DENV está associada à alta mortalidade. Objetivos: Geral: Descrever as alterações morfológicas e imunoinflamatórias no miocárdio dos casos fatais de dengue no Ceará no período de 2011-2013 Específicos: Descrever características demográficas, clínicas e laboratoriais dos casos. Identificar e quantificar as alterações morfológicas; Determinar a frequência de miocardite; Definir a frequência de apoptose; Quantificar linfócitos T CD4 e CD8, macrófagos (CD68) e marcador endotelial CD31 presentes no miocárdio e correlacioná-los com os achados morfológicos; Verificar a expressão das proteínas NS1 e NS3. Metodologia: Estudo retrospectivo do tipo série de casos, avaliou 117 amostras de miocárdio de casos confirmados de dengue e autopsiados no SVO-Ce de janeiro/2011 a dezembro/2013, quanto a dados demográficos, clínicos, laboratoriais. A análise histopatológica na coloração do HE, avaliou alterações morfológicas incluindo edema, hemorragia, necrose, fibrose e infiltrado inflamatório. Utilizamos os critérios de Dallas e da WHO/ISFC para o diagnóstico da miocardite. Anticorpos monoclonais anti-CD4, anti-CD8, anti-CD68, anti-CD31, anti-NS1 e anti-NS3 foram usados na identificação das células mononucleares, das células CD31+ e para avaliação de proteínas virais por imuno-histoquimica respectivamente. Apoptose foi avaliada pela técnica TUNEL. Resultados: Foi encontrado alto percentual de miocardite nos pacientes (47/117,40,2%) sem distinção entre sexo e idade. Os sorotipos x identificados foram DENV1, DENV3 e DENV4. Análises histopatológicas revelaram áreas com edema, hemorragia e necrose do tecido cardíaco; No entanto, a hemorragia e a necrose foram significativamente maiores nos pacientes com miocardite. Maior frequência de células expressando a molécula CD31/PECAM-1 foram encontradas nos pacientes com miocardite. Por outro lado, encontramos maior frequência de células apoptóticas nos casos sem miocardite. As proteínas NS1 e NS3 foram detectadas em macrófagos e cardiomiócitos dos dois grupos analisados. Conclusão: A análise imuno-histoquímica revelou ser 15% mais eficiente na identificação da miocardite em comparação com a análise histopatológica. Não encontramos parâmetros bioquímicos, hematológicos ou demográficos que pudessem estar associados ao risco de desenvolvimento de miocardite. Não houve suspeita clínica em nenhum dos casos estudados. Embora, existam muitas lacunas no entendimento dos mecanismos envolvidos na patogênese da miocardite induzida pela infecção, este trabalho aponta a necessidade de serem propostos pelas entidades médicas e governamentais protocolos para a instauração de propedêutica cardíaca eficiente nos casos de dengue grave.