Tuberculose e doença inflamatória intestinal em crianças: potencial impacto da terapia com inibidores de fator de necrose tumoral

Abstract

O tratamento da doença inflamatória intestinal (DII) é baseado em imunossupressores e biológicos, entre os quais, os antagonistas de fator necrose tumoral (anti-TNF), que embora levem a cicatrização da mucosa, podem ser fator de risco para doenças oportunistas como a tuberculose (TB). No Brasil, há carência de informações sobre DII em crianças. Objetivamos dessa forma, descrever alguns aspectos epidemiológicos e avaliar a eficácia dos testes de rastreamento de TB em crianças pré tratamento com anti-TNF atendidas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM-USP) e no Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HFSE-RJ). Variáveis demográficas, aspectos clínicos da DII, triagem inicial para TB pré-tratamento anti-TNF, características, evolução e tempo pós-desenvolvimento de anti-TNF para TB foram recuperados de prontuários entre 2009 e 2019. Foram 119 crianças com DII, sendo a maior frequência em adolescentes (76%), 60 % são do sexo masculino, e com predomínio da doença de Crohn (60,5%). O número de casos aumentou em 2012-15 para ambas as instituições (n = 26 e n = 6, respectivamente). Nos anos seguintes, os casos diminuíram em SP (n= 11), mas se mantiveram no RJ (n=6). A combinação de imunossupressores tratou a maioria dos pacientes (82%), principalmente corticóide/azatioprina (79%). Não houve diferenças significativas entre as duas unidades de saúde. A triagem de TB pré tratamento anti-TNF identificou 2/64 (3,1%) infectados latentemente por M. tuberculosis (ILTB), ambos do HCFM-USP (2/48, 4,2%). O desenvolvimento de TB pós tratamento anti-TNF ocorreu em 3/64 (4,7%) pacientes, todos atendidos no HFSE-RJ (3/16, 18,8%). Uma criança de 9 anos desenvolveu TB pulmonar um mês após início do tratamento e dois adolescentes evoluíram com TB intestinal (19 meses) e neurotuberculose (21 meses) respectivamente, mais tarde. Todos os casos habitavam áreas de alta incidência de TB (>65/100.000 hab.). Em conclusão, pacientes com DII em terapia anti-TNF, em área de alta incidência de TB, devem ter a triagem epidemiológica mais próxima dos familiares. No rastreio, os testes de triagem podem ter falhado ou o estado imunológico do paciente não favoreceu ao reconhecimento pelo teste cutâneo a tuberculina. Portanto, devido à alta carga de TB, devem ser aplicados periodicamente testes de triagem, bem como serem introduzidos novos testes de triagem, de infecção na rotina de investigação de ILTB pré e durante anti-TNF administração, concomitantemente com exames clínicos e um extenso inquérito epidemiológico familiar.