Opções terapêuticas na leishmaniose mucosa

Abstract

A leishmaniose tegumentar constitui problema de saúde pública no Brasil. É uma doença de evolução crônica, infecciosa, não contagiosa, que acomete pele e mucosas, causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida ao homem pela picada de insetos flebotomíneos. Apesar de ser menos frequente do que a forma cutânea, a forma mucosa é geralmente mais grave, podendo deixar sequelas e deformidades. O tratamento da leishmaniose mucosa (LM) é um desafio porque os medicamentos disponíveis apresentam elevada toxicidade obrigando a monitoração contínua durante o tratamento. A recidiva, falha terapêutica e toxicidade, principalmente em pacientes idosos, são fatores que motivam a busca por esquemas terapêuticos alternativos para o tratamento da LM. No Brasil, recomenda-se tratar adultos com antimoniato de meglumina (AM), 20mg Sb5+/kg/dia, por via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) durante 30 dias associado a pentoxifilina. Entretanto, em pacientes acima de 50 anos, recomenda-se a utilização de anfotericina B lipossomal. No Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz, a dose de 5mgSb5+/kg/dia por via IM tem sido eficaz e bem tolerada no tratamento de pacientes com LM, mesmo em idosos. Outros medicamentos usados na segunda linha de tratamento, como a pentamidina e anfotericina B, também apresentam toxicidade e necessitam de monitoramento. A necessidade de avaliar opções terapêuticas para LM, principalmente em idosos, motivou a elaboração deste estudo. Esta tese é composta por 2 artigos. Artigo 1: Descrevemos a resposta terapêutica de um esquema intermitente de AM 5mg Sb5+/kg/dia no tratamento de pacientes com LM que foram interrompidos por efeitos adversos durante o tratamento contínuo de AM. Dezessete pacientes com LM foram tratados com AM 5mg Sb5+/kg/dia continuado até a cura (limitado a 120 dias de tratamento) ou com 20mg Sb5+/kg/dia por 30 dias. Os efeitos adversos foram monitorados por exame clínico, laboratorial e eletrocardiográfico. Doze pacientes com idade entre 52,0 ± 13,40 anos finalizaram o tratamento com lesões curadas. Cinco pacientes com idade de 68,40 ± 7,34 anos (p = 0,022) precisaram interromper o tratamento devido efeitos adversos graves (três tratados com 20mg Sb5+/kg/dia e dois com 5 mg Sb5+/kg/dia). Estes cinco pacientes foram tratados com sucesso, dois com anfotericina B lipossomal e outros três tratados com AM 5 mg Sb5+/kg/dia intermitente, com série de 10 dias intercalados por intervalos de 10 dias sem medicação. Artigo 2: Relatamos o caso de um paciente com lesões mucosas causadas por Leishmania (Viannia) braziliensis de difícil tratamento. Ao longo de 14 anos apresentou baixa adesão e resposta insatisfatória a três tentativas de tratamento com AM. Adicionalmente, houve resposta insatisfatória a anfotericina B lipossomal e nefrotoxidade ao uso de anfotericina B desoxicolato que persistiu após nova tentativa com anfotericina B lipossomal. Finalmente, após o tratamento com pentamidina, obteve cura, mantida durante 11 meses de seguimento. Concluindo, pacientes idosos com LM poderiam ser beneficiados com o tratamento intermitente com AM 5 mg Sb5+/kg/dia. Em casos excepcionais, a pentamidina pode ser utilizada com sucesso