Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro

Abstract

Objetivo: Analisar as características dos eventos adversos (EAs) evitáveis em pacientes internados em hospitais do Rio de Janeiro, com vista a identificar elementos que sirvam de substrato à ac¸ões prioritariamente voltadas para melhoria da seguranc¸a do paciente. Métodos: Análise de dados coletados no estudo de base de coorte retrospectivo para avaliac¸ão da ocorrência de EAs em uma amostra de prontuários em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro para descrever as características dos EAs evitáveis. Resultados: Na amostra de 1.103 pacientes foram identificados 65 EAs evitáveis dos 56 pacientes que sofreram EAs evitáveis. As infecc¸ões associadas aos cuidados da saúde (IACS) representaram 24,6%; complicac¸ões cirúrgicas e/ou anestésicas, 20,0%; danos decorrentes do atraso ou falha no diagnóstico e/ou tratamento, 18,4%; úlceras por pressão, 18,4%; danos de complicac¸ões na punc¸ão venosa, 7,7%; danos devido a quedas, 6,2%; danos em consequência do emprego de medicamentos, 4,6%. EAs evitáveis foram responsáveis por 373 dias adicionais de permanência no hospital. Conclusão: O estudo mostrou que os EAs mais frequentes são as IACS, tal como observado em outros países em desenvolvimento. Apesar das limitac¸ões do estudo, a descric¸ão da caracterizac¸ão dos EAs evitáveis indica que ac¸ões disponíveis e consagradas voltadas para diminuir as IACS, como a higienizac¸ão das mãos, a prevenc¸ão a úlcera por pressão, o estímulo a adesão a protocolo e diretrizes clínicas e o estabelecimento de programas de educac¸ão continuada de profissionais de saúde, devem compor a lista de prioridades dos gestores hospitalares e dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente hospitalizado.