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Title: Anemia da Malária por Plasmodium vivaxestudo cliníco e laboratorial em crianças e adolescentes
Advisor: Daniel-Ribeiro, Cláudio Tadeu
Souza, Jose Maria de
Members of the board: Coura, José Rodrigues
Cruz, Alda Maria da
Brasil, Patrícia
Nascimento, José Luís do
Araújo, Eliete da Cunha
Authors: Ventura, Ana Maria Revorêdo da Silva
Affilliation: Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Abstract: No Brasil, a malária é endêmica na Região Amazônica, onde ocorrem mais de 99% dos registros da doença, que é determinada pelo Plasmodium vivax em 84,4% dos casos. Segundo dados do Ministério da Saúde do Brasil, em 2008, quase a metade (47,8%) dos casos de malária notificados no país ocorreu em crianças e adolescentes salientando a importância do conhecimento das particularidades clínicas, laboratoriais e imunológicas da malária nessa faixa etária, particularmente sobre a anemia, um dos sinais cardinais da doença. Assim, foram avaliadas 81 crianças e adolescentes com malária vivax e 40 indivíduos do grupo controle, recrutados no Programa de Ensaios Clínicos em Malária do Instituto Evandro Chagas (Balem/Pará) e no Serviço de Diagnóstico de Malária, no município de Augusto Correa (Pará), no período de outubro de 2002 a agosto de 2005. hemograma e outros parâmetros hematológios, dosagem plasmática de citosinas e de anticorpos anti-P. vivax, anticardiolipina e antimembrana de eritrócitos (teste de antiglobulina direto e ELISA) foram realizados no primeiro dia de atendimento (D0), ao final do tratamento (D7) e no primeiro controle de cura (D30). Procedeu-se também ao rastreamento de doença falciforme e deficiência de Glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD), dosagem de ferritina sérica e exame parasitológico de fezes. A pesquisa do plasmódico em gota espessa foi realizada diariamente até que fossem obtidas duas lâminas negativas consecutivas. Autoctonia foi observada em 77,8% dos casos de malária. Houve distribuição semelhante entre os gêneros e predomínio em adolescentes. A maioria era eutrófica. Para 43,2% dos pacientes tratava-se do primeiro episódio da doença. A parasiemia média foi de 6.543 parasitas/mm³, tendo o clearance da parasitemia ocorrido no quarto dia de tratamento em 92,6% dos casos. Nos pacientes com primoinfecção, a parasitemia foi maior do que naqueles com passado de maçaria. Estes pacientes também apresentaram significativo retardo no clearance da parasitemia. Os pacientes apresentaram contagens menores de leucócitos, que estavam correlacionados positivamente com a parasitemia e com a presença de anticorpos IgG e IgM, no momento do diagnóstico. Houve também uma diminuição no número de plaquetas, que estiveram negativamente correlacionadas à parasitemia. Observou-se correlação, inversa, entre número de reticulócitos e taxa de hemoglobina, no inicio e fim do tratamento e, direta, entre os níveis de ferritina sérica (significativamente maiores nos pacientes primoinfectados) e parasitemia. De forma surpreendente e ao contrário do referido em outros estudos, foram observados níveis plasmáticos de fator de necrose tumoral (TNF) menores nos pacientes do que no grupo controle. Os níveis, baixos em D0, estavam, de forma curiosa, correlacionados positivamente com a hemoglobina e negativamente com o tempo de diagnóstico e se elevaram significativamente até D30. A Interleucina-10 (IL-10), inversamente elevada em D0, mostrou uma correlação positiva com a parasitemia e esteve associada à presença de anticorpos IgM (mas não IgG) anti-P. vivax, antes de diminuir e atingir valores normais em D30. Autoanticorpos antieritrocíticos avaliados por ELISA declinaram mais rapidamente do que os revelados pelo teste e antiglobulina direto e do que os anticardiolipina. Além de 2,7 vezes mais chances de apresentar anemia, os pacientes tiveram significativamente mais anemia moderada/grave. A anemia esteve associada ao retrato diagnóstico e à demora de desaparecimento da parasitemia, mas não se mostrou associada a presença de anticorpos anti-P. vivax, à presença de autoanticorpos antimembrana de eritrócitos e nem a fatores como deficiência de G6PD, traço falciforme, desnutrição e parasitose intestinal. A anemia também esteve associada a maiores concentrações de IL-10 e à presença de anticorpos anticardiolipina, neste caso, somente para anemia moderada/grave. A associação com o TNF foi inversa, sendo os níveis supreendentemente menores no grupo de anêmicos, particularmente naqueles com anemia moderada/grave. Á luz das variáveis estudadas, que compuseram o quadro clínico epidemiológico, imunológico e laboratorial, em particular os eventos relacionados à anemia nestes pacientes commalária vivax, enfatiza-se a necessidade de pesquisas complementares na Amazônia Brasileira envolvendo maior número de crianças e adolescentes com malária, visando a confirmação dos resultados obtidos
Abstract: In Brazil, malaria is endemic in the Amazon Region, being responsible for more than 99% of the registered cases of the disease, where P. vivax accounts for 84.4% of the cases. According to Ministery of Health of Brazil, in 2008, almost h alf (47.8%) of malaria registered in the country committed children and adolescents, what em phasizes how important is the knowledge of the clinical, immunological and labora torial characteristics of malaria in this age group, particularly related to anemia, one of t he paramount signal of the disease. On this purpose, it was evaluated 81 children and adolescen ts with vivax malaria and 40 control individuals, enrolled at Program of Clinical Essays in Malaria at Evandro Chagas Institute (Belém/Pará) and at Facility Malaria Diagnosis in A ugusto Correa Municipality (Pará), from October 2002 to August 2005. Hemogram and other hem atological parameters, plasmatic cytokine and P.vivax antibod y levels, anticardiolipin antibodies and anti-erythr ocyte membrane antibodies (direct antiglobulin test and E LISA) levels were performed in the first day of attendance (D0), in the last day of treatmen t (D7) and in the first control day of cure (D30). Screening for sickle cell disease and G6PD d eficiency, ferritin serum levels and parasitological fecal exam were also performed. Pla smodium thick blood film was ruled day by day until two negative consecutive blood films w ere obtained. Autochthony was observed in 77.8% of the malarial cases. Malaria had similar distribution among gender and a predominance of cases in adolescents. The majority of patients were eutrophic. To 43.2% patients, it was the first malarial episode. The me an parasitemia was 6.543 parasites/mm3; clearance of parasitemia occurred in the 4 th day of treatment in 92.6% of cases. Primo infected patients had higher parasitemia than patients with previous malaria episodes, as well as significance delay on parasitemia clearance. Patien ts had low values of leukocytes which were positive correlated with parasitemia and with the presence of IgG and IgM antibodies, at the diagnosis. Also, it was observed low values of platelets, and they had a negative correlation with parasitemia. It was observed an in verse correlation between retyculocytes and hemoglobin rate, in the beginning and in the en d of treatment, and a direct correlation between ferritin serum levels (significance increas ed in primo infected patients) and parasitemia. Unexpectedly and in the opposition of what has been referred in other studies, it was observed low plasmatic TNF levels in patients c ompared to control group. Curiously, TNF levels, low in D0, were positive correlated wit h hemoglobin and negative correlated with time to onset the diagnosis, and they had a signifi cance increase up to D30. IL-10 levels, inversely increased in D0, had a positive correlati on with parasitemia and was associated to the presence of P. vivax IgM antibodies (not to IgG), before decreasing to normal values in D30. Autoantierythrocytes antibodies evaluated thr ough ELISA had a faster decline than those evaluated through direct antiglobulin test an d than the anticardiolipin antibodies. Besides 2.7 more chance of anemia, patients had sig nificance moderate/severe anemia. The anemia was associated to delay on the diagnosis and to delay on achieving the clearance of parasitemia, but it was not associated to the prese nce of anti- P. vivax antibodies, neither to the presence of anti-erythrocyte membrane autoantibodie s, nor to G6PD deficiency, sickle cell trait, malnutrition and intestinal parasitosis. Als o, the anemia was associated with high IL-10 levels and to the presence of anticardiolipin antib odies, in this case, only to moderate/severe anemia. The association with TNF was inverse, with low levels in the group of anemic patients, particularly those with moderate/severe a nemia. Based on the studies of the variables that composed the clinical, epidemiological and lab oratorial features of vivax malaria in these patients, particularly the events related to anemia , it is highlighted the necessity of complementary research enrolling more children and adolescents with malaria in order to consolidate these data.
DeCS: Malária Vivax
Criança
Adolescente
Citocinas
Anticorpos
Issue Date: 2010
Citation: VENTURA, A. M. R. da S. Anemia da Malária por Plasmodium vivaxestudo cliníco e laboratorial em crianças e adolescentes. 2010. 157f. Tese (Doutorado em Medicina Tropical) - Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de janeiro, RJ, 2010
Date of defense: 2010-Mar-05
Place of defense: Rio de Janeiro/RJ
Department: Pós-Graduação em Medicina Tropical
Defense institution: Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz
Program: Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical
Copyright: open access
Appears in Collections:IOC - PGMT - Teses de Doutorado

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