Delineamento de estratégias para a gestão da incorporação de tecnologias associadas à prevenção secundária e ao tratamento da fratura de fêmur osteoporótica em mulheres

Abstract

Trata-se de uma avaliação tecnológica parcial da prevenção secundária da fratura de fêmur osteoporótica, através de screening com densitometria óssea e drogas antiosteoporóticas, comparada com a alternativa expectante, com relação a mulheres de 65 anos ou mais; essas alternativas foram complementadas ou por cuidado regular, corrente no SUS, ou pela atenção dispensada no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO, considerada de excelência, incluindo, de rotina, o cuidado reabilitativo hospitalar e domiciliar. Mais que selecionar as alternativas mais efetivas para a gestão da atenção ao problema fratura osteoporótica de fêmur, o estudo teve a finalidade de fornecer subsídios para a condução de análises subseqüentes de custoefetividade e de custo-utilidade. Duas análises de decisão, complementares, foram elaboradas para desenvolver o estudo; elas foram baseadas em um modelo subjacente da história clínica da fratura osteoporótica de fêmur. A 1ª análise de decisão focalizou alternativas de prevenção secundária _ rastreamento da osteoporose, com tecnologia de densitometria óssea, e administração de antiosteoporótico ou, apenas, o uso de cálcio e vitamina D_ versus a alternativa expectante, tendo como desfecho fraturas de fêmur. A segunda análise de decisão abrangeu a alternativa antiosteoporótica mais efetiva, segundo a análise anterior, e a alternativa expectante, ambas complementadas ou por cuidado regular, corrente no SUS, ou pela atenção dispensada no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO, nos casos de fraturas de fêmur, tendo como desfechos vidas salvas e anos de vida ganhos. As árvores de decisão foram preenchidas com valores sugeridos pela melhor evidência disponível. Especificamente, a comparação dos efeitos dos antiosteoporóticos avaliados teve por base os resultados de ensaios clínicos bem desenhados. Dados do SIH- SUS foram utilizados para a estimativa relativa à atenção regular no SUS; dados de pacientes do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO foram obtidos a partir de estudo prospectivo específico conduzido naquele serviço. O presente estudo não mostrou diferença na efetividade dos diferentes antiosteoporóticos avaliados em termos de fraturas evitadas. A maioria dos poucos estudos existentes apresenta limitações metodológicas, havendo necessidade de mais avaliação desses medicamentos para se conhecer o real benefício do uso dos mesmos, principalmente, no longo prazo. Os resultados do presente trabalho indicam que as medidas de prevenção secundária de fraturas osteoporóticas são pouco efetivas, acrescentando um pequeno número de anos de vida ganhos à alternativa expectante. Não é possível afirmar que a prevenção secundária deve ser indicada para implementação e difusão no sistema de saúde público brasileiro. Para isso, é necessária a condução de análises de custoefetividade e de custo-utilidade, levando em conta as alternativas comparadas até a fase terapêutica e reabilitadora. Em termos de vidas salvas e anos de vida ganhos, os serviços do SUS em geral mostraram melhores resultados do que o INTO para a taxa geral de letalidade hospitalar e para as taxas de letalidade segundo sexo, faixa etária e tipo de fratura. No entanto, esses resultados, provavelmente, não refletem diferenças de efetividade técnica, considerando que o INTO é um centro de excelência do SUS e centro de referência em traumatologia, que compreende procedimentos eficazes de reabilitação, em nível hospitalar e doméstico, de rotina, o que é infreqüente no SUS em geral. Para melhor comparar a efetividade técnica do SUS e do INTO é imprescindível uma análise da estrutura de risco dos respectivos pacientes e o corrrespondente ajuste, o que não foi possível, dado a limitação dos dados disponíveis no SIH-SUS. Também, para melhor comparar as alternativas de prevenção secundária e expectante, dos pontos de vista do SUS e da sociedade, é necessária a condução de análises de custoefetividade e de custo-utilidade, considerando a avaliação da efetividade com o ajuste de risco, de forma a subsidiar o gestor do SUS quanto à melhor alternativa, daqueles pontos de vista, na tomada de decisão quanto à oportunidade do uso de recursos escassos na melhoria da efetividade técnica e eficiência do SUS em relação ao problema fratura de fêmur osteoporótica.