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Title: Fatores Preditivos para Sepse por Bacilos Gram-Negativos Resistentes aos Carbapenemas em Pacientes Adultos Críticos do Rio de Janeiro
Advisor: Gomes, Marisa Zenaide Ribeiro
Gomes Junior, Saint Clair dos Santos
Authors: Lima, Elisangela Martins de
Affilliation: Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Abstract: Sepse é a "presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida, secundária à resposta desregulada do organismo à infecção", com importante morbimortalidade em pacientes hospitalizados. Na etiologia da sepse os Bacilos Gram-negativos (BGNs) são representativos, sendo Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae, as espécies mais frequentemente encontradas e associadas à resistência aos carbapenemas (RC). Assim como a sepse, a resistência antimicrobiana é um problema grave de saúde pública e considerada hoje um grande desafio à medicina e à humanidade. Estudos na literatura investigam os fatores de risco para espécies específicas de BGN-RC, mas são poucos os que consideram os diferentes focos infecciosos e espécies de BGN comumente implicados neste contexto. A determinação de fatores de risco para sepse por BGN-RC em pacientes de Centro de Terapia Intensiva (CTI) poderá ser útil para orientar a terapia empírica, contemplando os agentes e focos infecciosos prevalentes na sepse, em um momento que o intensivista não dispõe dessas informações. Para tanto, realizamos um estudo caso-caso-controle para a determinação dos fatores preditivos para a sepse por BGN-RC e BGN sensível aos carbapenemas (SC), a partir de uma coorte prospectiva de pacientes com SIRS, sepse-2 ou sepse-3 que coletaram hemocultura e outras culturas e foram tratados com antimicrobiano, em CTI adulto, clínico-cirúrgico, de um hospital terciário do Rio de Janeiro, no período de agosto de 2015 a março de 2017 Do total de 292 episódios detectados em 46% (292/629) das admissões, após aplicar os critérios de inclusão/exclusão, analisamos aleatoriamente 81% (161/198) dos pacientes com sepse adquirida no hospital, sendo 45 pacientes com sepse por BGN-RC, 30 com sepse por BGN-SC e 86 controles (com sepse por outras ou não determinadas etiologias). Os bacilos não fermentadores (78%, 39/50) e as pneumonias associadas à ventilação mecânica (VM) (59%, 27/46) prevaleceram como etiologia e foco infeccioso da sepse por BGN-RC. Enquanto na sepse por BGN-SC, Enterobacteriaceae (74%, 25/34) foram os agentes mais frequentes, e infecções do sítio cirúrgico intra-abdominal mais infecções do trato urinário os focos infecciosos predominantes quando comparados aos BGN-RC (P=0.018). Aproximadamente 80% (30/38) dos isolados testados de BGN-RC eram produtores de carbapenemases (PC). Análise multivariada por regressão logística evidenciou uso de VM (OR 8,01; IC 95% 1,49\201343,03; P=0,015), infecção prévia ao episódio de sepse (OR 3,54; 1,36-9,20; P=0,010), uso de carbapenemas (OR 3,24; 1,16-9,05; P=0,025) e tempo prolongado de internação hospitalar (OR 1,02; 1,006-1,049; P=0,011) como fatores de risco independentes para sepse por BGN-RC, ao passo que reinternação no CTI (OR 8,41; 2,43\2013 29,12; P=0,001) mostrou ser um fator de risco e sexo masculino um fator protetor para sepse por BGN-SC (OR 0,33; 0,12\20130,91; P=0,032), quando comparado aos controles. Os fatores preditivos detectados estão condizentes com o perfil epidemiológico, microbiológico e clínico da sepse por BGN-RC e BGN-SC. Hospitalização prolongada associada a episódio de infecção hospitalar, tratada com VM e carbapenem parecem compor a história natural da sepse por BGN-PC, nesta população. Os fatores determinados como risco deveriam ser validados em protocolos de pesquisa futura como ferramentas para predizer sepse por BGN-RC e BGN-SC, assim como usados para prevenir estas infecções.
Abstract: Sepsis is defined as "life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection" associated with morbidity and mortality in hospitalized patients. In the etiology of sepsis, Gram-negative bacilli (GNB) are representative and Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae, are the species most frequently found and associated with carbapenem resistance. Antimicrobial resistance is also a serious public health problem and now is considered a major threat to medicine and humankind. The determination of risk factors for CR-GNB sepsis in critically ill patients may be helpful in guiding empirical therapy for sepsis at the initial time when the physician does not have knowledge about the infectious etiology and foci. Therefore, we performed a case-case-control study to determine the predictive factors for CR-GNB and carbapenem-susceptible GNB (CS-GNB) from a prospective cohort of patients with SIRS, sepsis-2 or sepsis-3 criteria in which blood and other samples\2019 cultures were collected and antimicrobial therapy was instituted, in an adult clinical-surgical Intensive Care Unit (ICU), at a tertiary hospital in Rio de Janeiro, from August 2015 through March 2017. After the inclusion and exclusion criteria performed in 292 sepsis episodes detected in 46% (292/629) of admissions, we randomly analyzed 81% (161/198) patients with hospital-acquired sepsis: 45 patients with CR-GNB sepsis, 30 with CS-GNB sepsis and 86 controls (sepsis by other or undetermined etiology) Nonfermenting bacilli (78%, 39/50) and ventilator-associated pneumonia (59%, 27/46) predominated as etiology and source of CR-GNB sepsis. While Enterobacteriaceae (74%, 25/34) predominated among CS-GNB isolates and surgical intra-abdominal plus urinary-tract infections were more frequent in CS-GNB sepsis than CR-GNB sepsis (P=0.018). 79% (30/38) of tested CR-GNB was carbapenemases producers (CP). A multivariate logistic regression analysis revealed mechanical ventilation (OR 8.01; 95% CI 1.49 \2013 43.03, P=0.015), previous infection (mostly bacterial infection or sepsis) (OR 3.54, 1.36 \2013 9.20, P=0.010), use of carbapenem (OR 3.24; 1.16 \2013 9.05; P=0.025) and length of hospital stay (OR 1.02, 1.006 - 1.049, P=0.011) as independent risk factors for sepsis by CR-GNB, whereas readmission to the ICU (OR 8.41, 2.43 - 29.12, P=0.001) as risk and male sex as protective factor for CS-GNB sepsis (OR 0.33, 0.12 - 0.91, P=0.032), when compared to controls. The predictive factors detected are consistent with the epidemiological, microbiological and clinical pattern of CR-GNB and CS-GNB sepsis. Prolonged hospitalization with the development of healthcare-associated infection, requiring mechanical ventilation and treatment with carbapenem seems to compose the natural history for subsequent sepsis by CPGNB in this population. The factors determined as risk should be validated in future research protocols as tools to predict CR-GNB and CS-GNB sepsis, as well as to guide preventive measures in hospital-acquired GNB sepsis.
keywords: Sepse
Bactérias Gram-Negativas
Resistência Microbiana a Medicamentos
Fatores de Risco
Infecção Hospitalar
Issue Date: 2017
Citation: LIMA, Elisangela Martins de. Fatores Preditivos para Sepse por Bacilos Gram-Negativos Resistentes aos Carbapenemas em Pacientes Adultos Críticos do Rio de Janeiro. 2017. 117 f. Dissertação (Mestrado em Medicina Tropical)-Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2017.
Date of defense: 2017
Place of defense: Rio de Janeiro
Department: Instituto Oswaldo Cruz
Defense institution: Fundação Oswaldo Cruz
Program: Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical
Copyright: open access
Appears in Collections:IOC - PGMT - Dissertações de Mestrado

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