Programa de Saúde da Família: estudo sobre o processo de implementação em município do Rio de Janeiro a partir do modelo ambiguidade-conflito

Abstract

O Programa Saúde da Família é uma realidade em expansão no Brasil. Em 2005, atingia 76 milhões de brasileiros. Seu objetivo é imprimir eqüidade ao acesso e resolutividade às ações da Atenção Básica. Existe grande interesse de policy makers e acadêmicos sobre o programa, justificando a ampliação de estudos sobre seu processo de implementação e o que eles revelam sobre os projetos, contradições e disputas no campo da política de saúde. Interessado em evidenciar características de processos de implementação, este trabalho analisou a adequação e as possibilidades heurísticas do Modelo Ambigüidade – Conflito, de Richard Matland (1995) a partir do estudo da implementação do Programa Saúde da Família num município de pequeno porte do Estado do Rio de Janeiro. O modelo organiza-se a partir de duas variáveis-chave – Ambigüidade e Conflito - que, cruzadas às categorias Alto(a ) e Baixo (a), permite a construção de quatro matrizes de análise: Implementação Administrativa, Implementação Política, Implementação Experimental e Implementação Simbólica. Em relação ao PSF, foram analisados os seguintes tópicos: condições de implementação do programa; situação dos recursos humanos locais; supervisão e coordenação das equipes e articulação entre ações e entre programas. Constatou-se que a Secretaria Estadual da Saúde do Rio de Janeiro não logrou estabelecer um processo de acompanhamento que suprisse as necessidades de orientação/ capacitação do município. Observou-se que o perfil dos profissionais médicos não se mostrava adequado ao desempenho da funções solicitadas pelo programa. Escassez e alta rotatividade constituíam as principais características dos recursos humanos locais, transformando a prática do day off em mecanismo de fixação dos técnicos no município. As atividades de coordenação e supervisão das equipes eram direcionada unicamente ao controle das atividades dos técnicos e agentes. Permaneciam questionamentos sobre os objetivos do programa. O trabalho era guiado pelo bom senso e, quando necessário, pela improvisação. A estrutura centralizada da SES não favorecia o trabalho de supervisão do programa; a investigação de denúncias sobre a carga horária dos médicos foi, no período estudado, a atividade que mais ocupou os técnicos da SES.Por funcionarem dentro de lógicas diferentes, os programas tradicionais, pouco se articulavam ao PSF. A aplicação do modelo de Matland aos achados de campo mostrou a existência de um hibridismo em relação ao modelo de implementação. As diretrizes definidas pelo nível federal caracterizam o PSF como uma política indutora que se efetiva através de normas, objetivos, recursos e procedimentos; mecanismos de financiamento, monitoramento e avaliação. O processo, no plano nacional, inicia-se dentro de uma perspectiva administrativa, exercida de forma top-down. As diretrizes, aplicadas aos níveis estadual e municipal, sofrem outras influências,determinadas pelos contextos locais, redundando em processos de implementação que combinam níveis diferenciados de ambigüidade e conflito. Constatou-se que a categoria ambigüidade, tomada em seu sentido mais geral – a de situação que ocorre quando existem muitas alternativas ou possibilidades para pensar as mesmas circunstâncias ou fenômenos – possui grande força explicativa no contexto estudado. Ela decorre da característica híbrida do modelo de implementação no município, que em grande parte do seu desenvolvimento pode ser considerado do tipo experimental. De acordo com circunstâncias específicas, no entanto, o processo assume características da implementação administrativa e/ou política, ocorrendo uma imbricação entre os tipos de implementação discutidos teoricamente. As vantagens de utilização do modelo Ambigüidade - Conflito residem principalmente i) na possibilidade oferecida de identificação e caracterização do(s) tipo (s) de implementação que pode(m) vigorar em cada etapa do processo, e ii) na oportunidade, decorrente desta capacidade inicial, de utilizar novos critérios para analisar processos de implementação.