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https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/50723
Type
ThesisCopyright
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Sustainable Development Goals
03 Saúde e Bem-EstarCollections
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RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS: UMA POLÍTICA DE REGULAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Ressarcimento ao SUS
Planos de Saúde
ANS
Relação Público-Privada
Compensação e Reparação / legislação e jurisprudência
Sistema Único de Saúde
Planos de Pré-Pagamento em Saúde
Parcerias Público-Privadas
Pesquisa Qualitaitva
Estudos de Avaliação como Assunto
Pereira, Silvana Souza da Silva | Date Issued:
2021
Alternative title
Reimbursement to the SUS by private plan operators: a regulatory policy in Supplementary HealthAdvisor
Affilliation
Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Abstract in Portuguese
Essa pesquisa busca refletir sobre a saúde suplementar, principalmente quanto aos aspectos organizacionais, estruturais e os que envolvem a regulação do setor por parte do Estado brasileiro. Este segmento de atendimento à saúde dos brasileiros envolveu em 2021 cerca de 48,4 milhões de beneficiários. O ressarcimento ao SUS é um instrumento em que as operadoras de planos privados de assistência à saúde indenizam o SUS pela utilização eventual da rede pública pelos seus beneficiários. São ressarcidos os valores relativos às internações e procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, sendo que desde 2001 dos R$ 8,10 bi passíveis de ressarcimento, R$ 6,84 bi foram efetivamente cobrados e, apenas R$ 4,67 bi foram pagos ou parcelados. Este estudo parte do pressuposto que a ação regulatória do ressarcimento ao SUS apresenta falhas para que a execução dessa política aconteça de forma eficiente. Assim, buscou-se identificar os obstáculos para esta questão analisando o ressarcimento no período de 2000 a 2019. O percurso metodológico deste estudo partiu do levantamento da legislação em vigor, das propostas de alteração da Lei nº 9656/98, da Ação Direta de Inconstitucionalidade 1931 e das normas editadas. Foram aplicados, ainda, questionários aos ex-gestores (ANS e Ministério da Saúde) responsáveis pela elaboração e execução do ressarcimento nesse período, identificando a importância do ressarcimento, a força da legislação, o papel dos atores envolvidos. Como resultados observou-se que os principais objetivos do ressarcimento são: A regulação estatal, a microrregulação e a compensação/indenização. Quanto às lacunas identificadas a principal é que há pouco interesse e participação do Ministério da Saúde e dos entes subnacionais e, como recomendações apresenta-se a troca de experiências, indução de boas práticas, melhoria dos sistemas de informação, entre outras. Conclui-se que o ressarcimento é uma política pública de regulação efetiva, com poucas lacunas legais, mas evidencia-se a necessidade de que os responsáveis pela saúde brasileira (gestores e legisladores), bem como a sociedade, se debrucem na identificação de mecanismos de aperfeiçoamento e aprofundamento das políticas que facilitem e melhorem a interface pública e privada da saúde, entre elas o ressarcimento com vistas ao interesse público.
Abstract
This research discusses the organizational and structural aspects of supplementary health in Brazil and those who are involved in the regulation of the sector by the Brazilian government. In 2021, this segment of healthcare for Brazilians involved around 48.4 million beneficiaries. Refund to the public Healthy Unic System - HUS (Sistema Único de Saúde - SUS, in portuguese) is an instrument in which the operators of private health care plans compensates the public healthy system for the eventual use by their beneficiaries. The amounts related to hospitalization and highly complex procedures are reimbursed, and since 2001, of the BRL 8.10 billion subject to refunds BRL 6.84 billion were actually charged and only BRL 4.67 billion were paid or installments. This study assumes that the regulatory action of reimbursement to the HUS has flaws so that the implementation of this policy takes place efficiently; in this sense, this work sought to identify the obstacles to this issue by analyzing the compensation from 2000 to 2019. Methodologically, this study addressed the legislation in force on the Brazilian supplementary health system, the proposals to amend Law #9656, de 1998, currently in National Congress, the Direct Action of Unconstitutionality #1931, filed in Brazilian Supreme Court and some infralegal norms. Questionnaires were also applied to formers directors of Brazilian National Supplementary Health Agency (NSHA) and formers Brazilian ministers of Health because they were responsible for preparing and executing reimbursement during this period, identifying the importance of refund for the HUS maintenance, the force of the legislation, and the role of those who are involved in this matter. As a result, it was observed that the main objectives of compensation are: State regulation, micro-regulation and compensation/indemnification. As for the identified gaps, the main one is that there is little interest and participation from the Ministry of Health and subnational entities and, for that, it was recommended the exchange of experiences, induction of good practices, improvement of information systems, among others actions. This research concludes that compensation is a public policy of effective regulation with a few legal gaps; it, also, highlights the need for those responsible for Brazilian health (managers and legislators), as well as society, to focus on identifying mechanisms that improves these policies that ameliorate the public and private health interface, including compensation with a view to the public interest.
Keywords in Portuguese
saúde SuplementarRessarcimento ao SUS
Planos de Saúde
ANS
Relação Público-Privada
DeCS
Saúde Suplementar / organização e administraçãoCompensação e Reparação / legislação e jurisprudência
Sistema Único de Saúde
Planos de Pré-Pagamento em Saúde
Parcerias Público-Privadas
Pesquisa Qualitaitva
Estudos de Avaliação como Assunto
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