Tratamento da leishmaniose mucosa nas Américas: efetividade e custos diretos médicos das opções terapêuticas disponíveis no Brasil

Abstract

A leishmaniose mucosa (LM) pode ser considerada a mais negligenciada de todas as formas clínicas de leishmaniose. O número relativamente pequeno de casos, em comparação com a forma cutânea, e a letalidade tradicionalmente aceita como baixa, se confrontada com a forma visceral, ofuscam a alta morbidade representada por uma doença de evolução arrastada, destrutiva, estigmatizante e cercada por muitas incertezas. Essa doença predomina em populações negligenciadas nas Américas, onde ocorrem aproximadamente 1500 casos por ano. Existem poucos ensaios clínicos em LM, o que explica o baixo nível de evidência que sustenta as recomendações atuais de tratamento, ainda fortemente baseadas no uso de antimoniais pentavalentes. De forma similar, são escassos os estudos econômicos com foco na doença. O objetivo deste estudo foi estimar a efetividade e o custo direto médico das abordagens terapêuticas disponíveis para LM no Brasil, como informações que podem subsidiar a realização de uma avaliação econômica completa. Diante da escassez de ensaios clínicos controlados, optou-se por revisão sistemática (RS) abrangente, incluindo estudos com diferentes delineamentos para a produção de uma estimativa da taxa de cura reunindo pacientes tratados com a mesma intervenção. A estimativa de custos diretos foi realizada sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS), para três esquemas terapêuticos (antimoniato de meglumina, anfotericina B lipossomal e miltefosina), considerando quatro componentes do tratamento: a) medicamento; b) insumos para a saúde associados; c) procedimentos e d) exames complementares. A RS reuniu vinte e sete estudos e um total de 1.666 pacientes com LM tratados. Os resultados confirmaram que o antimônio ainda é o principal fármaco utilizado no tratamento da LM, com taxa de cura de 63,3% (IC: 56,2 – 69,8%) considerando todos os derivados e doses de antimoniais pentavalentes. A taxa de cura do antimoniato de meglumina em monoterapia ou combinado com pentoxifilina foi de 65,1% (IC: 52,8 – 75,6%) e 77,4% (IC: 51,4 – 91,7%), respectivamente. A taxa de cura com miltefosina (65,2%, IC: 56,4 – 73,0%) foi similar à observada com doses habituais de antimoniais. Por sua vez, foi observada taxa de cura de 39,5% (IC: 16,4 – 68,5%) com anfotericina B desoxicolato, claramente mais baixa que a encontrada com as formulações lipídicas, estimada em 79,4% (IC: 69,7 – 86,5%). Outras alternativas, como pentamidina, imidazóis e aminosidina, foram avaliadas em um pequeno número de casos e apresentaram taxas de cura variáveis. No geral, a qualidade dos estudos foi considerada baixa, com grande heterogeneidade na população e nas definições de caso e cura, o que limita uma análise global dos dados. A estimativa de custo direto apontou o tratamento com antimoniato de meglumina como o de menor custo médio por paciente, R$ 661,45 (US$ 167,66), seguido do tratamento com miltefosina por R$ 1.025,39 (US$ 259,92), ambos em regime de tratamento ambulatorial. Já o custo médio do tratamento com anfotericina B lipossomal foi estimado em R$ 2.822,13 (US$ 715,35), considerando administração em regime de internação hospitalar. Em todas as estimativas o componente medicamento foi responsável por mais de 60% do custo total das abordagens terapêuticas estudadas. Os resultados deste estudo permitem a condução de uma análise econômica completa, próxima etapa deste processo de construção da evidência. Para o presente, estes resultados já apontam as principais deficiências metodológicas que carecem de padronização e podem ajudar no planejamento de estudos clínicos robustos para LM, reduzindo as incertezas no manejo desta grave forma de leishmaniose nas Américas.