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Title: Abordagem clínica da leishmaniose visceral entre adultos infectados pelo HIV: acurácia diagnóstica, fatores prognósticos e eficácia terapêutica
Advisor: Rabello, Ana
Members of the board: Rabello, Ana
Werneck, Guilherme Loureiro
Romero, Gustavo Adolfo Sierra
Carmo, Ricardo Andrade
Peixoto, Sérgio William Viana
Campos, Lorenza Nogueira
Authors: Cota, Glaucia Fernandes
Coadvisor: Sousa, Marcos Roberto de
Affilliation: Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisas René Rachou. Belo Horizonte, MG, Brasil.
Abstract: Leishmaniose visceral (LV) entre infectados pelo HIV tem incidência crescente em regiões onde as duas infecções são endêmicas. Reconhece-se hoje que a doença está associada a maior mortalidade, menor taxa de resposta clínica e parasitológica e maior toxicidade ao tratamento que as observadas em pacientes não infectados pelo HIV. Várias são as incertezas e dificuldades a cerca do diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes coinfectados com Leishmania-HIV. Esta tese é composta por três revisões sistemáticas e um estudo clínico e busca contribuir para a redução de algumas lacunas do conhecimento à cerca da coinfecção Leishmania-HIV. Por meio de revisões sistemáticas da literatura e de um estudo transversal, que comparou a acurácia de métodos invasivos e não invasivos para o diagnóstico de LV entre infectados pelo HIV, confirmamos baixa sensibilidade dos testes sorológicos, à exceção do teste de aglutinação direta, que deve ser preferido em rotinas de investigação. Incluindo nossos próprios resultados, foram identificados apenas três estudos que avaliaram o desempenho de testes imunocromatográficos rápidos, baseados na pesquisa do anticorpo contra o antígeno recombinante K39, entre infectados pelo HIV. Por sua vez, testes baseados na reação em cadeia da polimerase, incluindo a técnica que utiliza como alvo a subunidade ribossomal do RNA e testada em nosso meio, apresentam alto desempenho global e despontam como alternativa menos invasiva ao exame parasitológico. De acordo com a evidência disponível, a terapia antirretroviral altamente potente não constitui intervenção suficiente para evitar a recidiva. Por outro lado, o uso de profilaxia secundária reduz significativamente a ocorrência de episódios subsequentes de LV. A revisão da literatura nos permitiu ainda identificar algumas condições marcadoras do risco de recidiva que, se presentes, reforçam a indicação de profilaxia secundária: ausência de elevação da contagem de linfócitos T CD4+ no seguimento; história prévia e recidiva de LV; contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/mL na ocasião do primeiro diagnóstico de LV. Os trabalhos publicados revelam maior taxa de resposta clínica com o uso de anfotericina B em relação ao tratamento com derivados de antimônio, o que parece estar relacionado à menor toxicidade que à maior eficácia. Os derivados de antimônio são drogas mal toleradas pelos pacientes coinfectados com HIV, associando-se a alta taxa de descontinuidade do tratamento e mortalidade três vezes maior que a observada com o tratamento com anfotericina B. Os dados disponíveis até o momento são insuficientes para se comparar a eficácia entre as várias formulações de anfotericina ou se definir a dose e o tempo de tratamento ideais para LV entre infectados pelo HIV.
Abstract: Concurrent visceral leishmaniasis (VL) and HIV infection have been reported in most areas of the world where the geographical distribution of the two infections overlap. The disease is characterized by significantly lower cure rates, higher drug toxicity, relapse and mortality rates than those for VL in non-HIV-infected individuals. There are many uncertainties and difficulties about the diagnosis, treatment and monitoring of Leishmania-HIV coinfected patients. This dissertation is composed of three systematic reviews and a clinical study and aims to contribute to the reduction of some of the knowledge gaps in Leishmania-HIV coinfection field. Through a systematic literature review and a cross-sectional study, designed to evaluate the accuracy of invasive and noninvasive tests for VL diagnosis in HIV-infected patients, it was confirmed the low sensitivity of serological tests, except for direct agglutination test. Including our own results, there are only three studies evaluating the performance of anti-rK39 based dipsticks tests among HIV-infected patients. Tests based on DNA detection are highly sensitive and may contribute to a VL diagnostic workup. A good performance was also obtained (in our cross-sectional study) with a real time PCR (polymerase chain reaction) using as target the small subunit of ribosomal RNA. PCR tests are emerging as a less invasive and a useful alternative to parasitological examination. According to the available evidence, highly active antiretroviral therapy is not sufficient to prevent VL recurrence. In contrast, secondary prophylaxis was shown to be protective against relapse. Some predictors of VL relapse could be identified: a) the absence of an increase in CD4+ cells at follow-up; b) lack of secondary prophylaxis; and c) previous history of VL relapse. CD4+ counts below 100 cells/mL at the time of primary VL diagnosis may also be a predictive factor for VL relapse. Based on these observations, a high-risk population might be identified and such patients might then be eligible for secondary prophylaxis. Available evidence suggests higher clinical response rate with amphotericin B than with antimony treatment, which appears to be related to less toxicity than with higher effectiveness. Antimonial therapy carries a higher rate of drug discontinuation and a significantly higher mortality indirectly compared to treatment with amphotericin B. The optimal dose of amphotericin and the difference in efficacy between its various formulations remain to be established.
DeCS: Leishmaniose visceral/diagnóstico
Leishmania donovani/parasitologia
Metanálise como assunto 4. Infecções por HIV/Complicações
Recidiva/prevenção & controle
Sensibilidade e Especificidade
Issue Date: 2013
Citation: COTA, Gláucia Fernandes. Abordagem clínica da leishmaniose visceral entre adultos infectados pelo HIV: acurácia diagnóstica, fatores prognósticos e eficácia terapêutica. 2013. 150 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde com concentração em Doenças Infecciosas e Parasitárias)-Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, 2013.
Date of defense: 2013
Place of defense: Belo Horizonte, MG, Brasil
Defense institution: Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisas René Rachou
Program: Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
Copyright: open access
Appears in Collections:MG - IRR - Teses de Doutorado

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