Cuidado de Saúde mais Seguro: estratégias para o cotidiano do cuidado

Abstract

No primeiro capítulo deste livro, estabelecemos alguns dos principais desafios que enfrentamos na tentativa de melhorar a segurança no cuidado de saúde. No segundo capítulo, delineamos um referencial simples que descreve os diferentes padrões de cuidado, não para categorizar as organizações como boas ou ruins, e sim para sugerir um cenário mais dinâmico no qual o cuidado pode passar rapidamente de um nível ao outro. Argumentamos, então, que a segurança não é (e não deve ser) abordada da mesma forma em todos os ambientes clínicos; as estratégias para geri-la em ambientes altamente padronizados e controlados são necessariamente diferentes daquelas nos ambientes em que os profissionais clínicos precisam se adaptar e responder constantemente a circunstâncias em mutação. Propomos, em seguida, que a segurança deve ser vista e entendida pela perspectiva do paciente. Não adotamos este ponto de vista para responder aos imperativos das políticas de saúde que exigem um cuidado centrado no paciente, mas simplesmente porque é a realidade que precisamos apreender. A segurança, vista desse ângulo, implica o mapeamento dos riscos e dos benefícios do cuidado ao longo da trajetória do paciente pelo sistema de saúde. Os capítulos seguintes começam a examinar as implicações dessas ideias para a segurança do paciente e a gestão de riscos. No capítulo 5, partimos da nossa compreensão prévia da análise de incidentes para propor e ilustrar como conduzir análises em diferentes contextos clínicos ao longo do tempo. Enfatizamos o papel do paciente e de sua família na escolha, análise e formulação de recomendações. No capítulo 6, descrevemos uma arquitetura de estratégias de segurança e das intervenções associadas a elas, que podem ser usadas tanto para gerir a segurança no dia a dia como para melhorá-la a longo prazo. Postulamos que essas estratégias são aplicáveis a todos os níveis do sistema de saúde, desde a linha de frente até a regulamentação e a governança do sistema. Como já dissemos, a maior parte das estratégias de melhoria da segurança visa otimizar o cuidado. Nessa abordagem geral, distinguimos programas de segurança centrados em danos ou processos clínicos específicos de experiências mais gerais voltadas para melhorar os sistemas e processos de trabalho em vários ambientes de cuidado. Sugerimos que essas estratégias devem ser complementadas por outras que estejam mais centradas em detectar e responder aos riscos, com o pressuposto de que, especialmente numa época de demandas crescentes e austeridade fiscal, o cuidado muitas vezes é prestado em condições de trabalho difíceis. As três abordagens restantes são: controle de risco; monitoramento, adaptação e resposta; mitigação. Diariamente, os profissionais clínicos, gestores e outros profissionais de saúde tomam medidas para gerir os riscos, mas, curiosamente, estas não costumam ser vistas como medidas de segurança do paciente. Precisamos desenvolver uma visão que reúna todas as possíveis formas de gerir riscos e segurança num referencial amplo. Por um lado, as estratégias de otimização melhoram a eficiência e outros aspectos da qualidade na mesma medida em que melhoram a segurança. Por outro lado, as estratégias de controle de risco, adaptação e recuperação estão mais centradas na melhoria da segurança. Nos capítulos 7, 8 e 9, exploramos o uso e o valor desse referencial estratégico e consideramos como a segurança deve ser gerida no ambiente hospitalar, domiciliar e na atenção primária, dando atenção especial à segurança no ambiente doméstico. Verificamos que é difícil tornar os hospitais seguros, mesmo com funcionários e profissionais altamente treinados que operam num contexto com referencial regulatório relativamente forte. Em pouco tempo, estaremos buscando alcançar padrões de segurança semelhantes com uma mão-de-obra essencialmente leiga (pacientes e seus cuidadores), em ambientes que não foram projetados para o cuidado de saúde e praticamente sem uma supervisão efetiva. É possível que enfrentemos dificuldades. Acreditamos que agora precisamos de uma visão ampliada da segurança do paciente. Porém, no capítulo 10, argumentamos que as futuras modificações na natureza, prestação e formas de organização do cuidado de saúde tornam a mudança de visão ainda mais urgente. No futuro, partes expressivas do cuidado serão prestadas no ambiente domiciliar, sob o controle direto do paciente; por isso, precisaremos de uma nova visão da segurança do paciente, necessariamente centrada nos pacientes e em seu ambiente, mais do que nos profissionais de saúde e no ambiente hospitalar. As discussões sobre novas tecnologias e sobre o potencial da prestação do cuidado no ambiente domiciliar costumam ser marcadas por um otimismo desenfreado, sem qualquer consideração sobre os novos riscos que surgirão ou a carga que poderá recair sobre os pacientes, familiares e cuidadores ao assumirem cada vez mais responsabilidades. O novo cenário trará grandes benefícios, mas também novos riscos, que serão especialmente importantes durante o período de transição. Para um paciente ativo com apenas uma doença crônica, o empoderamento e o controle sobre seu tratamento podem ser autênticos benefícios, desde que haja profissionais de saúde disponíveis quando necessário. No caso de pessoas mais idosas, frágeis ou vulneráveis, o cálculo dos riscos e benefícios pode ser muito diferente. Nos dois capítulos finais, reunimos todo o material e apresentamos um compêndio de todas as estratégias e intervenções de segurança discutidas neste livro. O compêndio é descrito como uma “taxonomia incompleta”, pois sabemos que, se esta abordagem for aceita, há muito a ser feito para mapear o cenário de estratégias e intervenções. As intervenções podem ser selecionadas, combinadas e adaptadas de acordo com o contexto. Esperamos que o nosso referencial sirva de apoio a líderes na linha de frente do cuidado, organizações, agentes reguladores e governos na criação de uma estratégia global que seja eficaz para gerir a segurança na atual situação de austeridade e demandas crescentes. No capítulo final, estabelecemos algumas direções e implicações imediatas para pacientes, profissionais clínicos e gestores, executivos e conselhos de administração, agentes reguladores e formuladores de políticas. As pressões financeiras e o aumento da demanda comumente alteram as organizações, fazendo-as perder o foco na melhoria da qualidade e da segurança, que podem, temporariamente, tornar-se questões secundárias. No entanto, consideramos que as pressões financeiras provocam novas crises de segurança e que precisamos urgentemente de um enfoque integrado para a gestão de riscos. Sabemos que estas ideias precisam ser testadas na prática e que o verdadeiro teste consiste em saber se esta abordagem nos levará numa direção que seja útil para os pacientes. Acreditamos firmemente que as propostas que fazemos aqui só poderão ser bem-sucedidas se um conjunto de pessoas se reunir para desenvolvê-las e avaliar suas implicações.