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Sustainable Development Goals
03 Saúde e Bem-EstarCollections
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ALEITAMENTO MATERNO NA ATENÇÃO NEONATAL E INFANTIL DE ALTA COMPLEXIDADE: ESTUDO DE COORTE
Silva, Maíra Domingues Bernardes | Date Issued:
2020
Advisor
Comittee Member
Affilliation
Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Abstract in Portuguese
O aleitamento materno e o uso do leite humano são estratégias que oportunizam melhor conformação à saúde ao longo de toda a trajetória de um indivíduo, e trazem inúmeros benefícios a curto e longo prazos, que são bem estabelecidos na literatura. Para a população de risco, essas estratégias constituem intervenções cruciais para possibilitar a sobrevivência neonatal com melhor qualidade de vida, graças à peculiar e complexa composição do leite materno, configurado como alimento-medicamento-proteção personalizado. Todavia, há conhecimento limitado sobre indicadores e componentes que permeiam as práticas de aleitamento na atenção neonatal e infantil de alta complexidade. Esta tese investigou os padrões e determinantes da prática de aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida de crianças nascidas entre 2017 e 2018, no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz, referência nacional para alto risco fetal, neonatal e infantil. Para isso, duas abordagens foram utilizadas: uma revisão sistemática para identificar fatores associados ao aleitamento materno exclusivo (AME) nos primeiros seis meses de vida em crianças de alto risco; e o desenvolvimento de uma coorte de crianças acompanhadas desde o nascimento até o sexto mês de vida. Descreveu-se o perfil das 1003 crianças da coorte; realizou-se uma análise preditiva da descontinuidade do AME, desde a alta hospitalar até o sexto mês de vida, por árvore de decisão; e procedeu-se a uma análise de correspondência e de agrupamentos para explorar os diferentes grupos de risco ao nascer. Em seguida, construiu-se um gráfico acíclico direcionado para plano de análise; foram estimadas a prevalência e a duração mediana do aleitamento materno; e foi investigado o efeito do risco dos recém-nascidos ao nascimento na descontinuidade do AME nos primeiros seis meses de vida.
Depois, foi descrita a prática alimentar na alta hospitalar de crianças com malformações congênitas encontradas na coorte; e foi apresentado um protocolo clínico para uso de translactação, implementado pelo Banco de Leite Humano, e seu uso em uma série de 28 casos da coorte. Mostrou-se o desenvolvimento de uma solução tecnológica exclusiva para a coleta de dados da coorte em tempo real, por meio de acesso em computador e em dispositivos móveis. Como resultados, a revisão sistemática apontou para um conhecimento escasso e limitado sobre os determinantes do AME em populações de alto risco. Pouco mais da metade das crianças da coorte estavam em AME na alta hospitalar. Observou-se um efeito dose-resposta entre o número de práticas referentes aos passos da iniciativa hospital amigo da criança e a proporção de recém-nascidos amamentados exclusivamente na alta hospitalar. Verificou-se que o longo tempo de internação hospitalar, o uso da chupeta ou o não uso de copo para ofertar leite humano afetam negativamente a exclusividade do aleitamento materno na alta, no terceiro e no sexto mês de vida, ao passo que o uso do copo, do leite humano pasteurizado e a prática de AME influenciam positivamente esse comportamento ao longo dos seis meses. A análise multivariada identificou três grupos: grupo de neonatos saudáveis e dois grupos de risco. O primeiro grupo de risco foi definido por neonatos com patologias cirúrgicas, síndromes genéticas e com algumas morbidades perinatais; e o segundo, composto por recém-nascidos com muito baixo peso, prematuros, gemelares e com morbidades perinatais. A análise de sobrevivência mostrou um efeito de redução gradativa na prevalência de AME nos primeiros seis meses entre os grupos de neonatos saudáveis e os grupos de risco 1 e 2. Destaca-se que são valores ainda mais altos do que o demonstrado em estudos anteriores com crianças saudáveis. Embora a maioria das crianças com malformação congênita estivesse amamentando na alta hospitalar, muitas receberam fórmula infantil como complementação durante a hospitalização. Verificou-se relação positiva entre o uso da translactação e a maior prevalência do aleitamento materno na alta hospitalar, e mostrou-se como a construção de uma interface de preenchimento em tempo real pode ser útil e eficaz no gerenciamento de grande volume de dados, além de prevenir perdas de seguimento em coorte. É necessário intensificar esforços, a fim de preservar equitativamente a exclusividade do aleitamento materno nos diferentes grupos. Estratégias devem ser planejadas e desenvolvidas para fortalecer a cultura da amamentação dentro da unidade neonatal e assegurar condições favoráveis de aleitamento materno no contexto hospitalar de risco. A implementação de intervenções efetivas direcionadas à população de risco deve envolver a capacitação da equipe na assistência clínica e considerar combiná-las com outras intervenções existentes nos diferentes níveis, para que o aumento das práticas de AME e todos os seus determinantes sejam responsivos. Espera-se que a discussão desenvolvida nesta tese, que gerou oito artigos científicos, um infográfico e um capítulo de livro, possa contribuir para o debate sobre estratégias e políticas sensíveis a esse contexto, assim como para o planejamento de ações de promoção, apoio e proteção ao aleitamento materno em população de risco neonatal.
Abstract
Both breastfeeding and the use of human milk are strategies that provide better conformation to health throughout an individual's life and bring countless short- and long- term benefits, which are well established in the scientific literature. For at-risk populations, these strategies are crucial interventions to enable neonatal survival with better quality of life due to the distinctive and complex composition of human milk, which serves as personalized foodmedicine-protection. However, there is limited knowledge about indicators and components related to breastfeeding practices in high-risk environments. This Doctoral Thesis aims at investigating the patterns and determinants of breastfeeding practice in the first six months of life of children born between 2017 and 2018, at Fernandes Figueira National Institute for Women, Children and Adolescent Health (IFF), Oswaldo Cruz Foundation (FIOCRUZ), a national referral institution for fetal, neonatal, and infant high-risk. For this, two approaches were used: a systematic review to identify factors associated with exclusive breastfeeding in the first six months of high-risk children’s life; and the development of a cohort with children followed from birth up to the sixth month of life. The profile of 1003 children was described in the cohort; a predictive analysis of breastfeeding discontinuity from hospital discharge up to the age of six months was carried out by decision tree; and, finally, a correspondence and cluster analysis to explore the different risk groups at birth was developed. A directed acyclic graph (DAG) for the analysis plan was built; the prevalence and duration of breastfeeding was estimated; and the effect of the risk of newborns on the discontinuity of exclusive breastfeeding (EBF) in the first six months of life was investigated. Then, the infant feeding status was described regarding children with congenital malformations found in the cohort; and a clinical protocol for the use of translactation (supplemental system tube device), implemented by the Human Milk Bank, was described as well as its use in a sequence of 28 cases of the cohort. The development of an exclusive technological solution for the collection of cohort data in real time was shown, through access from computer and mobile devices. As a result, the systematic review has pointed out there is scarce and limited knowledge about the determinants of exclusive breastfeeding in high-risk newborns. We observed that slightly over half of the children were exclusively breastfeeding at discharge. We also observed dose–response relationship between the number of practices which follow the steps of the baby-friendly hospital initiative and the proportion of newborn children who were exclusively breastfed at hospital discharge. We verified that, on the one hand, long hospital stays, using a pacifier or not using a cup (for supplemental feeding, when it is needed) negatively affect the exclusivity of breastfeeding at discharge, and also in the third and sixth months of life. On the other hand, the use of a cup, the use of pasteurized human milk, and exclusive breastfeeding practice at discharge positively influence the exclusivity of breastfeeding in the first six months. Multivariate analysis identified three groups: a group of healthy term neonates and two risk groups. The first risk group was defined by neonates who had surgical pathologies, genetic syndromes and some perinatal morbidities; and the second was composed of neonates with very low birth weight, premature, multiple birth and with perinatal morbidities. A survival analysis showed a gradual reduction effect on the prevalence of exclusive breastfeeding in the first six months between groups of healthy neonates and groups at risk 1 and 2. It is important to highlight that the values are even higher than the demonstrated by previous studies with healthy children. Although most children with a congenital malformation were breastfeeding at hospital discharge, many often received infant formula as a supplement during hospitalization. A positive relationship between the use of translactation and the higher prevalence of breastfeeding at hospital discharge was revealed; and it was shown how the construction of a real-time filling interface may be useful and effective in managing large volumes of data and preventing the loss to follow-up in a cohort. It is necessary to intensify efforts to equitably preserve the exclusivity of breastfeeding in different groups. Strategies must be planned and developed to strengthen the culture of breastfeeding within the neonatal unit and to ensure favorable conditions for breastfeeding at high-risk hospitals. The implementation of effective interventions aimed at the at-risk population must involve the training of the team in clinical care and consider combining them with other existing interventions at different levels, to enable responsive increase in exclusive breastfeeding practices and in all their determinants. It is hoped that the discussion developed in this Doctoral Thesis, from which it derived eight scientific articles, an infographic and a book chapter, may contribute to the debate on strategies and policies sensitive to this context, as well as the planning of actions to promote, support and protect breastfeeding in a high-risk neonatal population.
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