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https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/60939
ACESSO A BENS E SERVIÇOS DE SAÚDE DOS PLANOS DE SAÚDE POR MEIO DA JUDICIALIZAÇÃO: UM ESTUDO DO ESTADO DE SÃO PAULO
Acceso a bienes y servicios de salud en planes de salud a través de la judicialización: un estudio del estado de São Paulo
Saúde suplementar
Direito à saúde
Políticas de saúde
Planos de pré-pagamento em saúde
Supplementary health
Right to health
Health policies
Health prepayment plans
Salud complementaria
Derecho a la salud
Políticas de salud
Planes de prepago de salud
Alternative title
Access to health goods and services in health plans through the judicialization: a study of the State of São PauloAcceso a bienes y servicios de salud en planes de salud a través de la judicialización: un estudio del estado de São Paulo
Affilliation
Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia. Campinas, SP, Brasil.
Abstract in Portuguese
Objetivo: analisar o acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde por meio da judicialização, descrevendo o perfil das ações, implicações do direito à saúde e da gestão da saúde. Metodologia: pesquisa exploratória, descritiva, na qual foram analisados 513 acórdãos do Tribunal de Justiça de São Paulo, de 2007 a 2017. Resultados: os resultados apontam negativas de coberturas (42,45%), e problemas relacionados a contratos (26,20%), reajustes (16,50%), rede credenciada (7,20%), aposentados e demitidos (7,00%) e danos morais (0,65%). Dentre as exclusões de cobertura, 46% dos beneficiários de planos de saúde buscaram acesso à cobertura para o tratamento de doenças ou eventos relacionados à saúde: medicamentos (28,7%), exames (18,5%), órteses e próteses (12,5%) e hospitalização (12,00%). Em 82% dos acórdãos, as decisões judiciais foram favoráveis aos beneficiários. Conclusão: a judicialização para acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde envolve principalmente negativas de cobertura (exclusões e limitações de cobertura) e conflitos contratuais (principalmente contratos antigos). Nos limites desta pesquisa, pode-se concluir também que há indícios de que os gestores da saúde suplementar precisam pensar em reorientar algumas de suas condutas, verificar falhas e disfunções, e observar possíveis lacunas de regras ou leis para a regulamentação de consumo no sistema de saúde suplementar de atenção à saúde, buscando assim minimizar a judicialização e alcançar práticas mais integrais de assistência à saúde nesse segmento.
Abstract
Objective: to analyze access to health goods and services of health plans through
judicialization, describing the profile of actions, implications of the right to health and health
management. Methods: exploratory, descriptive research, in which 513 judgments of the
São Paulo Court of Justice were analyzed, from 2007 to 2017. Results: the results indicate
negative coverage (42.45%), and problems related to contracts (26.20 %), readjustments (16.50%), accredited network (7.20%), retired and dismissed workers (7.00%) and moral
damages (0.65%). Among the exclusions from coverage, 46% of health plan users sought
access to coverage for the treatment of diseases or health-related events: medications
(28.7%), exams (18.5%), orthoses and prostheses (12.5%) and hospitalization (12.00%). In
82% of the judgments, the court decisions were favorable to the users. Conclusion:
judicialization for access to health goods and services from health plans mainly involves
denials of coverage (exclusions and limitations of coverage) and contractual conflicts
(mainly old contracts). Within the limits of this research, it can also be concluded that there
are indications that health supplement managers need to think about redirecting some of
their behaviors, verify faults and dysfunctions, and observe possible gaps in rules or laws
for the regulation of consumption in the supplementary health care system, seeking as well
to minimize judicialization and achieve more comprehensive health care practices in this
segment.
xmlui.dri2xhtml.METS-1.0.item-abstractes
Objetivo: analizar el acceso a los bienes y servicios de salud de los planes de salud a
través de la judicialización, describiendo el perfil de las acciones, las implicaciones del
derecho a la salud y la gestión de la salud. Metodología: investigación exploratoria,
descriptiva, en la que se analizaron 513 sentencias del Tribunal de Justicia de São Paulo,
de 2007 a 2017. Resultados: los resultados indican cobertura negativa (42,45%), y
problemas relacionados con los contratos (26,20%), reajustes ( 16,50%), red acreditada
(7,20%), trabajadores jubilados y despedidos (7,00%) y daños morales (0,65%). Entre las
exclusiones de cobertura, el 46% de los usuarios de planes de salud buscaron acceder a
coberturas para el tratamiento de enfermedades o eventos relacionados con la salud:
medicamentos (28,7%), exámenes (18,5%), órtesis y prótesis (12,5%) y hospitalización
(12,00%). En el 82% de las sentencias, las decisiones judiciales fueron favorables a los
usuarios. Conclusion: la judicialización para el acceso a bienes y servicios de salud de los
planes de salud involucra principalmente denegaciones de cobertura (exclusiones y
limitaciones de cobertura) y conflictos contractuales (principalmente contratos antiguos).
Dentro de los límites de esta investigación, también se puede concluir que existen indicios
de que los gestores de salud complementarios necesitan pensar en reorientar algunos de
sus comportamientos, verificando fallas y disfunciones, y observar posibles vacíos en las
normas o leyes para la regulación del consumo en la de atención complementaria a la
salud, buscando así minimizar la judicialización y lograr prácticas más integrales de
atención a la salud en este segmento.
Keywords in Portuguese
Judicialização da saúdeSaúde suplementar
Direito à saúde
Políticas de saúde
Planos de pré-pagamento em saúde
Keywords
Judicialization of healthSupplementary health
Right to health
Health policies
Health prepayment plans
Keywords in Spanish
Judicialización de la saludSalud complementaria
Derecho a la salud
Políticas de salud
Planes de prepago de salud
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